segunda-feira, 2 de novembro de 2009

Desenvolvimento Motor Normal

Os Primeiros Doze Meses
Recém-nascido: 0 a 10 dias

I. Informação Geral
"Flexão Fisiológica"
Reação cervical de retificação.
Reação labiríntica de retificação - RLR.
Reflexo tônico cervical assimétrico - RTCA - (pode estar presente)
Reflexo de moro, busca, sucção e deglutição.
Reflexo de preensão.
Ficar de pé primário e marcha automática.

II. Prono
Cabeça para o lado.
M.M.S.S - Aduzido, flexionado.
M.M.I.I - Flexionado, pélvis alta (causa mudança de peso anterior).
- Recuo flexor de ambos (M.M.S.S e M.M.I.I).
Movimento: - Gira a cabeça
- M.M.I.I. chute.
- Movimento sem intenção.

III. Supino
Flexionado, simétrico.
Cabeça para o lado (aproximadamente 45 º)
M.M.S.S - Flexionado, aduzido.
Mãos - mãos fechadas (mas não o tempo todo).
M.M.I.I - Flexionado, abduzido, rotação externa
Movimento: Rotação de cabeça.
Movimentos de extremidades sem intenção.

IV. Sentar
Puxado para sentar - não há controle flexor.
Sentado - Cabeça pende para frente.
- Cifose total da coluna.
- Pélvis perpendicular.
V. De pé
Ficar de pé primário (aceita o peso do corpo quando com suporte), mantido por aproximadamente 3 semanas.
Cotovelos flexionados, quadris atrás dos ombros, pés juntos.
Andar automático.

Primeiro Mês

I. Informação Geral
Idêntica à do neonatal.

II. Prono
Flexão diminuída.
M.M.S.S – Rotação externa e abdução.
- Cotovelos atrás dos ombros.
M.M.I.I - Flexão do quadril diminuída
- Pélvis mais baixa.
Movimento: Cabeça eleva e gira.

III . Supino
Flexão diminuída.
Cabeça mais para o lado (rotação cervical aumentada).
M.M.S.S - Rotação externa aumentada, abdução.
M.M.I.I - Extensão aumentada.
Movimento: Gira a cabeça, movimentos das extremidades sem intenção.

IV . Sentar
Puxado para sentar - Não há controle flexor.
Sentado - Tentativas passageiras de elevar a cabeça.
- Cifose total da coluna.
Pélvis perpendicular.

V . De pé
Sustenta um pouco do peso
Aumento da extensão do cotovelo.
Andar automático - pode ou não estar presente.

Segundo Mês

I . Informação Geral
Reação cervical de retificação.
Reação labiríntica de retificação (R.L.R), começando retificação de cabeça.
Reação ótica de retificação (R.O.R.).
R.T.C.A. (causa informação tátil assimétrica =Transferência de peso).
Reflexo de preensão.
II . Prono
Flexão diminuída.
Cabeça: elevação para 45 º.
M.M.S.S - Rotação externa e abdução aumentada.
- Peso nas mãos e antebraço.
- Cotovelos atrás dos ombros.
M.M.I.I - Diminuição da flexão de quadril
- Pélvis mais baixa (transferência de peso anterior diminuída).
Movimento: Eleva e gira a cabeça.
III . Supino
Flexão diminuída.
Cabeça: - Rotação para o lado aumentada.
- Raramente na linha média.
- R.T.C.A. aumentado.
M.M.S.S - Abdução aumentada.
- Extensão de cotovelo aumentada.
- Posição assimétrica (RTCA).
- M.M.S.S se afastando do corpo.
M.M.I.I - Flexão do quadril diminuída.
- Rotação externa aumentada, abdução.
- Pés na superfície ( apoiados).
Movimento: Sem intenção, (com movimentos rápidos)

IV . Sentar
Puxado para sentar - Tenta ajudar (RLR e ROR aumentadas).
- Menor atraso da cabeça.
Sentado- Cabeça elevada , mas apresenta movimentos para frente e para trás.
- Cifose total da coluna.

V . De pé
- Astasia, abasia (incoordenação motora para ficar de pé ou andar - pés pobremente orientados, podem não sustentar o peso).
- Cabeça elevada usando os extensores capitais.
- Extensão de cotovelo aumentada.
- Quadris atrás dos ombros.

Terceiro Mês

I . Informação Geral
Começando simetria.
Orientação da cabeça na linha média aumentada.
Retificação labiríntica mais forte (R.L.R.), portanto retificação da cabeça mais forte.
Retificação ótica mais forte (R.O.R.).
Reação cervical de retificação diminuída.
RTCA diminuindo (porque o controle flexor está aumentando).

II Prono
Extensão aumentada.
Cabeça: Até 90 graus.
Gira livremente (...mudança de peso).
M.M.S.S - Abdução horizontal + adução horizontal = suporte de peso do antebraço - propriocepção nos ombros, elevação do peito, cotovelos alinhados com os ombros. Apresenta também rotação externa de úmero.
M.M.I.I - Extensão lombar, pélvis para baixo, flexão do quadril diminuída (porém nos quadris = flexão, abdução, rotação externa).
III . Supino
Simetria aumentada.
Cabeça: próxima à linha média (controle bilateral de músculos cervicais, especialmente flexores do pescoço.
M.M.S.S - vêm junto ao peito, puxa sua roupa, rotação interna antigravitária, flexão para frente dos braços.
M.M.I.I - "pernas de sapo", rotação externa aumentada, abdução, pés juntos.

IV . Sentar
Puxado para sentar - Controle flexor aumentado.
- Atraso da cabeça diminuído.
- Desejo aumentado de retificar a cabeça (RLR / ROR).
- Reação assimétrica comum.
- Olhos tentam se fixar no examinador.
- M.M.S.S - ajudam.
- Não participação abdominal ou de M.M.I.I.
Sentado- Controle de cabeça.
- Extensão dos cotovelos aumentada.
- Adução escapular (reforça a extensão das costas).
- Extensão umeral.
- Tônus baixo na parte inferior das coluna e quadris; portanto, se curva para a frente.
- M.M.I.I - Pouco suporte.
V . De pé
Sustenta um pouco do peso .
Controle de cabeça.
M.M.I.I - Abdução, rotação externa, extensão.
- Quadris flexionados e atrás dos ombros.
Dedos dos pés em garra.

Quarto Mês

(Mês crítico)
I . Informação Geral
Simetria aumentada.
Flexão aumentada.
Extensão aumentada.
RLR e ROR aumentadas.
Iniciando a reação Landau.
RTCA diminuída.
Melhor controle da cabeça (melhor retificação da cabeça).
Começando retificação lateral da cabeça.
Olhos dominando.
II . Prono
Extensão aumentada
Cabeça elevada na linha média.
Peito elevado.
Rotação da cabeça – transferência de peso.
M.M.S.S - adução horizontal ajuda a elevar o peito.
Suporte de peso no antebraço (propriocepção nos ombros).
M.M.I.I - extensão lombar aumentada.
Anteroversão de pélvis, quadris para baixo, abdução dos quadris diminuída, com rotação externa, flexão (M.M.I.I. em linha com a parte inferior do tronco), chutar sem intenção, com mudança de peso na pélvis.
Começo de Landau: extensão da coluna com elevação da cabeça e adução escapular bilateral (reforça extensão).
Brinca com Landau e parte para um bom suporte de peso do antebraço.
Rola para o lado acidentalmente, porque é incapaz de controlar a mudança de peso.
O posicionamento de M.M.I.I é importante. Se os M.M.I.I estão "como sapo" a mudança de peso do tronco inferior não pode ocorrer e o rolar é bloqueado biomecanicamente.
III . Supino
Controle dos flexores aumentado - equilibra a forte extensão.
"Torna-se um todo"(mãos e olhos aos joelhos).
Boa orientação da cabeça na linha média.
M.M.S.S - mãos juntas no espaço (flexão do ombro).
-mãos e olhos até os joelhos (extensão do cotovelo) e consciência do corpo.
M.M.I.I - extensão do quadril aumentada........ aumento da ântero e retroversão da pélvis.
Quadril ativo, flexão do joelho........ diminuição da mobilidade pélvica .........controle de abdominais se iniciando.
Diminuição da abdução e rotação externa = adução aumentada.
Empurra sem intenção com M.M.I.I .... mobilidade pélvica .......transferência de peso (estímulo tátil assimétrico).
Rola para o lado - (a) da posição recolhida (mãos nos joelhos), e com reação cervical de retificação (b) ao hiperextender o pescoço.
IV . Ficando de Lado (importante)
Estímulo tátil e proprioceptivo assimétrico.
Estimula a retificação lateral da cabeça.
Retificação lateral possível quando extensores + flexores se equilibram um ao outro.
V . Sentado
Puxado para sentar - controle flexor aumentado, simetria aumentada, cabeça na linha média, os braços puxam, há alguma atividade abdominal, alguma flexão de M.M.I.I.
Sentado - Cabeça elevada na linha média, coluna retificada até articulação tóraco-lombar, flexão lombar, pélvis perpendicular, flexão do quadril (tônus baixo), pequena adução escapular (portanto os braços não ficam puxados para trás), mão à boca.
VI . De pé
Pode ser segurado pelos braços em vez do tronco - aumenta adução escapular.
Cabeça elevada - linha média (queixo ainda não colocado).
Ombros podem se elevar.
Pélvis atrás dos ombros.
M.M.I.I - Podem flexionar e estender - aumento da flexão dos dedos (garra).

Quinto Mês

I . Informação Geral
Reação Landau aumentada (nadar).
R.L.R., R.O.R. aumentadas.
Retificação da cabeça aumentada (prono, supino, lateral)
Retificação do corpo com a cabeça.
Reações de equilíbrio iniciando em prono.

II . Prono
Extensão aumentada na parte inferior da coluna e quadris.
Suporte de peso no braço estendido.
Peito elevado.
Mudança de peso no antebraço.
- Controle de ombro.
- Mudança de peso na parte superior do tronco e rotação.
- Retificação lateral do corpo.
- Supinação e mudança de peso ulnar enquanto o peso muda sobre os braços.
- habilidade de alcançar.
- propriocepção nos ombros, antebraços, mãos.
M.M.I.I em linha com o tronco.
Landau (nadar): os músculos da espinha se estendem enquanto os músculos escapulares se movem.
Balançar: estimulação vestibular.
Rola para supino.

III . Supino
Controle flexor aumentado.
Mãos para mamãe. (interação visual).
Pés na boca (pés, mãos, olhos - comunicação de corpo).
Alonga músculos extensores.
- Rola de supino para o lado com dissociação de M.M.I.I (retificação do corpo agindo sobre a cabeça).
M.M.I.I (de baixo) em contato com a superfície de apoio - (lado suportando o peso) = alongamento.
M.M.I.I ( de cima) - flexão lateral (antigravidade).
A cabeça retifica lateralmente.
(Mudança de peso... estimulação tátil assimétrica no corpo..... reação de retificação do corpo agindo sobre a cabeça....... retificação da cabeça....estimulação labiríntica...... aumenta a propriocepção no pescoço....... retificação lateral do corpo).

IV. Sentado
P.T.S. - Não há atraso na cabeça, começa o (tucking) do queixo, os braços puxam, abdominais ativos, M.M.I.I. com flexão nos quadris e joelhos.
Sentar - Controle da cabeça, (tucking de queixo), extensão da coluna , flexão para frente no quadril - não na coluna.
M.M.S.S - Suporte para frente, ou em "W".
M.M.I.I - Base de suporte aumentada , estabilidade posicional, quadril em flexão, abdução, rotação externa e flexão do joelho.
V . De Pé
Pode se puxar para ficar de pé.
Suporte de quase todo o peso.
M.M.I.I. = abdução, rotação externa.
Balança = estimulação proprioceptiva, cinestésica, vestibular.
Lordose lombar ........ quadril quase em linha com os ombros.


Sexto Mês

I . Informação Geral
R.L.R, R.O.R., R.R.C. (Reação de retificação de cabeça). = Todos fortes.
Landau maduro (extensão do quadril).
Reação de retificação do corpo sobre o corpo.
Reações de equilíbrio em prono (começando em supino).
II . Prono
Suporte de peso nos braços estendidos.
Extensão do quadril.
Extensão forte - empurra para trás (mobilidade escapular).
Alternância de peso no antebraço (retificação lateral de cabeça e do tronco).
Reações de equilíbrio em prono.

III . Supino
Controle flexor aumentado.
Mãos aos pés (controle de amplitudes intermediárias no espaço).
Eleva a cabeça independentemente.
Alcança a mãe (braços estendidos).
Alcança o brinquedo ( uma ou duas mãos) - transfere.
Rola de supino para prono - M.M.I.I. com dissociação (usa flexão lateral para transição de flexão para extensão).

IV . Puxado para sentar
Pode levantar a cabeça independentemente.
Puxa com M.M.S.S.
M.M.I.I.: Flexão nos quadris, extensão dos joelhos.

V . Sentado
Controle do tronco.
Coluna ereta.
Escápula alinhada (extensão protetora para frente).
Controle do quadril (extensores do quadril previnem colapso para frente).

VI . De pé
Suporte de peso total.
Pode ser segurado pelas duas mãos.
Balança.

Sétimo Mês

I . Informação Geral
Reações de equilíbrio em supino ( iniciando no sentar).
Extensão protetora para o lado quase sempre presente.
"Barriga fora do chão".

II . Prono
Quadrúpede (barriga fora do chão).
M.M.S.S - Extensão dos cotovelos, punhos, dedos.
M.M.I.I - Flexão do quadril, joelhos.
Lordose.
Balança (estimulação vestibular).
Gira em torno (Pivot) em prono.
- Alterna peso em M.M.S.S (para os lados).
- Alterna peso nas mãos ( o agarrar muda de ulnar para radial.
Engatinha de barriga - sempre muito breve.
M.M.S.S. – Transfere o peso (puxa).
M.M.I.I – Transfere o peso (dissociação).

III. Supino
Não gosta de supino - rola para sair.

IV . Puxado para Sentar
Faz sozinho.
M.M.S.S - puxam.
M.M.I.I - flexão de quadril, extensão do joelho.

V . Sentado
Senta a partir de quadrúpede (Transfere o peso para um lado da pélvis......reação de balanço....se empurra para trás sobre uma perna .....senta para trás).
Rotação de tronco sentado.
Mãos livres.
Lordose sentado
Passa de sentado a prono.
Equilíbrio precário.

VI . De lado
Brinca freqüentemente de lado.
Boa retificação lateral.
(Gradualmente aumentado o ângulo para sentar de lado).

VII . De Pé
Suporte total do peso (suporte externo mínimo).
Puxa a si próprio para ficar de pé.
Balança.

Oitavo Mês

I . Informação Geral
Reações de equilíbrio sentado ( iniciando em quadrúpede).
Extensão protetora para os lados.

II . Prono
Engatinha sobre as mãos e joelhos usando flexão lateral; meios de locomoção primários.
Passa de quadrúpede para sentado - usa retificação lateral.

III . Sentar
Boa extensão de tronco.
Estabilidade posicional de extremidades inferiores diminuídas.
Rotação –equilibrada por extensão protetora para os lados e /ou reações de equilíbrio.
Mãos - pega pequenos objetos com o polegar, oposição do dedo e solta.
Passa de sentado para quadrúpede.

IV . De lado
Brinca deitado de lado.

V . De pé
Puxa para ficar de pé - através do ajoelhar, ½ ajoelhar (semi-ajoelhado).
Rotação do tronco sobre extremidades inferiores.
Anda de lado.
Fica de pé com ajuda de uma única mão.

VI . Andar
Movimenta os pés para andar (segurado pelas duas mãos).

Nono Mês

I . Sentar
Controle de tronco aumentado.
Posição versátil, mais funcional.
Utiliza várias posições de extremidade inferior.
Freqüentemente senta de lado - usando mobilidade do quadril (aumentada).
Pode sentar em "W".
Desenvolve e usa habilidades manipulativas mais finas quando está sentado.

II. Quadrúpede
Engatinhar é um meio primário de locomoção.

III. De joelhos
Extensão do quadril incompleta.
IV . Puxa para ficar de pé
Usa M.M.S.S; M.M.I.I mais ativamente.
Passa ½ ajoelhar (semi-ajoelhado).
V . De pé
Anda em torno dos móveis.

VI . Andar
Anda quando segurado pelas duas mãos .
Diminuição da abdução e rotação externa do M.M.I.I.


Décimo Mês

I . Sentado
Uso aumentado das habilidades finas de M.M.S.S; portanto, usa posicionamento de M.M.I.I. mais primitivo.
Espelhamento de M.M.S.S durante habilidades motoras finas.

II . De pé
Levanta passando por ajoelhado e semi-ajoelhado.
Abaixa-se da posição de pé - mantém suporte em M.M.S.S.

III . Andar
Segurado pelas duas mãos.
Inicia o uso de alguma rotação pélvica e aumenta a largura dos passos em M.M.I.I.


Décimo Primeiro Mês

I . Sentar
Varia posicionamento de M.M.I.I.
- Senta com os joelhos estendidos
- Senta de lado.
Controla a rotação do tronco

II . De joelhos e semi-ajoelhado
Usa as posições mais freqüentemente - demonstrando aumento do controle de quadril .

III . Para ficar de pé
Utiliza posição de: joelho...semi-ajoelhado...acocorado ... simétrico.
Extensão M.M.I.I e elevação de tronco.

IV . De pé
M.M.S.S. usa muito pouco ... fica de pé sozinho.
Controle aumentado do quadril.
Abdução de M.M.I.I ... ampla base de suporte.

V . Andar
Se move e alcança móveis fora do alcance.

Décimo Segundo Mês

I . Reações de retificação bem integradas na maioria dos movimentos.
Reações de equilíbrio presentes em todas as posições exceto de pé.
II . Para ficar de pé
Levanta com as pernas, não precisa mais de M.M.S.S.

III . De pé
Capaz de transferir o peso e levantar uma perna.

IV . Andar
Pode tentar andar sem ajuda - extensão de tronco aumentada, adução escapular (guarda alta), abdução ampla de M.M.I.I.
Referência
LIMA, A.C.Doscente de Fisioterapia em Pediatria.

MANUAL DE ORIENTAÇÕES SOBRE ALEITAMENTO MATERNO PARA AS MÃES DE BEBÊS PREMATUROS



De ANDRESSA REGIANE FOGAÇA RIBEIRO


INTRODUÇÃO

Brasil (2001) preconiza que o aleitamento materno exclusivo deve ser por um período de seis meses, devido aos benefícios que oferece tanto para o lactente quanto para mãe do ponto de vista biológico e psicossocial. Para ter sucesso no aleitamento materno foi instituído pelo Ministério da Saúde, a Iniciativa do Hospital Amigo da Criança na qual determina o cumprimento de dez passos, nesse momento destacamos o quinto e o sexto passo. No quinto passo diz: "mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separados de seus filhos"; e o sexto passo diz: não dar ao recém nascido nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que tal procedimento tenha uma indicação médica". (BRASIL, 2001)
A partir daí, iniciou-se uma revisão bibliográfica sobre as vantagens do leite humano comparados com os leites industrializados, devido suas propriedades nutritivas e imunológicas, participando da maturação gastrintestinal, formação do vínculo mãe-filho, melhor desempenho neurocomportamental, menor incidência de infecção hospitalar. (SERRA e SCOCHI, 2004)
O melhor leite indicado para o prematuro é o de sua própria mãe devido as doses ajustadas de proteínas e lipídeos, outros componentes como IgAs, lactoferrina, oligossacarídios, fatores de crescimento e componentes celulares, sódio e cloro tem maior concentração quando comparados com leite artificial e dos bebês à termo.( TAVARES, et al, 2003)
Para Serra e Scochi (2004), é um momento de muito conflito para os pais a experiência de ter um filho internado em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. As mães apresentam sentimentos de revolta, dúvidas, medo, tristeza e angústias refletindo na produção láctea, por isso a necessidade de ter profissionais capacitados e sensíveis para amparar e esclarecer dúvidas dessas mães para que possam se sentir útil e participar na recuperação de seu filho de maneira mais segura.
Por isso percebe-se a necessidade de sistematizar intervenções e incentivar o aleitamento materno exclusivo durante a hospitalização do prematuro, despertando o interesse em desenvolver este trabalho diante das dificuldades observadas em mães de uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, sobre o conhecimento e a importância deste enquanto seus filhos estão internados.

História do aleitamento materno
Percebe-se que a amamentação é herança cultural transmitida de geração para geração ao longo dos séculos, Primo e Caetano (1999), esses conhecimentos maternos só são passados através dos exemplos e orientações quando existe um estreito vínculo existente entre elas, portanto essa relação deve ser constituída de amor, confiança e cumplicidade, na qual a filha se apóia no modelo da mãe e repete suas vivências. Corroborando com os autores acima Silva (1996), descrevem que a amamentação vem assumindo significados diferentes entre os povos, época, costumes, refletindo-se em um comportamento mutável. Verifica-se que ao longo da história da amamentação, houve um grande período negro ocorrido nos séculos XVII e XVIII, onde a classe burguesa da sociedade considerava o fato de amamentar desprezível, e utilizavam à adoção de mulheres "amas de leite" para amamentar seus filhos. Já no Brasil, as amas de leite eram mulheres de classe baixa que usavam desta prática como meio de sobrevida. (SILVA, 1996)
Conforme Rea e Toma (2000), a substituição do leite materno por alimentos industrializados e outros produtos, como mamadeiras e chupetas, eram mais evidentes em regiões industrializadas principalmente pela influência intensa de propagandas comerciais. Concordando com os autores supra citados, Giugliani e Lamounier (2004), descrevem que a prática de amamentação deixou de ser estabelecida, em prol dos leites industrializados e somente, no final do século XX é que o aleitamento materno ressurgiu, após várias pesquisas que provaram sua importância para o binômio. Gouvêa et al (2002), Silva (1996), descrevem que a partir da década de 80, surgiram várias campanhas, como o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM) juntamente com a UNICEF, com o objetivo de exercer treinamentos para os profissionais de saúde, reorganizar serviços que atendiam mulheres e lactentes e ter controle das publicações sobre os alimentos industrializados. O objetivo das campanhas era de colocar o aleitamento materno como a forma mais natural de alimentar seus filhos. E que os danos causados pela falta de amamentação eram de responsabilidade das mães, porém com efeitos discretos sobre a prática e a instituição dessas. Surgindo então a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (Anexo1) em 1991, onde estabelece o incentivo ao aleitamento materno, com forma da manutenção do vínculo para o binômio e que mobiliza profissionais da saúde a alterarem rotinas hospitalares oferecendo assim, atendimentos mais humanizados. (REA, 2003)
Anatomia e fisiologia da lactação
As mamas são órgãos pares, é considerada uma glândula do tipo mista alvéolos-tubulares, podendo ter variações no tamanho decorrente de fatores como idade, raça, lactação. Com a fertilização as mamas chegam ao seu completo desenvolvimento e com a chegada da menopausa ocorre à interrupção de estímulos hormonais havendo a substituição do tecido glandular por tecido adiposo e conjuntivo. (MELLO Júnior, ROMUALDO; 2001)
As mamas estão situadas na parte anterior aos músculos da região peitoral entre as camadas superficial e profunda, e sua extensão se dá segunda à sexta costela e do osso esterno à linha axilar média, é recoberta por pele lisa e fina, na porção mais saliente da mama está situada à aréola que é recoberta por pele que varia da cor rósea à marrom e possui uma camada muscular lisa. Nos mamilos são encontrados poros mamilares para que ocorra a excreção do leite, estes poros têm ligação com o deposito de leite que é chamado de seios galactóforos, existe também o canal galactóforo que transporta o leite dos canalículos até os seios galactóforos. (ALMEIDA, RICCO, CIAMPO; 2004)
Internamente a mama é dividida em um conjunto de 15 a 20 glândulas denominada de lobos, esta divisão ocorre para que funcione como barreira contra infecção por bactérias durante a lactação. A mama também é extremamente vascularizada por ramos da artéria mamaria interna, intercostais e axilares, as veias drenam para as veias torácicas internas, axilares e intercostais e a drenagem linfática é realizada principalmente para os linfonodos da região axilar. (MELLO JUNIOR e ROMUALDO, 2001)



Fig. Extraída de Mello Júnior e Romualdo, 2002, p.26.
Para que possa produzir o melhor alimento para o recém-nascido ocorrem várias alterações nas formas e funções das mamas maternas, e está divida em três fases: mamogênese, lactogênese e a galactopoiese. A mamogênese ocorre modificações que são reflexos de vários hormônios placentários e ovarianos. Logo no inicio da gestação é perceptível às alterações que ocorrem nas mamas, aumento de tamanho, e as estrias quase sempre aparecem, ocorre também alteração na aréola e no mamilo aumentando e mudando sua coloração formam os tubérculos de Montgomery que tem com função liberar secreção lubrificante e anti-séptica para proteção do mamilo durante a sucção, a vascularização ocorre devido à dilatação das veias superficiais, aumento do fluxo sanguíneo e aparecimento de novos capilares. Já no final do segundo trimestre ocorre à produção do colostro, isto ocorre devido há níveis elevados de prolactina. (SOARES-PEREIRA; 2000)
A lactogênese inicia-se logo após o parto com a dequitação onde ocorre diminuição dos níveis de estrógeno e progesterona, impedindo a liberação da prolactina, porém exerce ação antagonizante na mama. A ocitocina é liberada logo após o inicio da sucção e age na contração das células mioepiteliais dos alvéolos mamários, resultando na ejeção do leite. (RICCO, CIAMPO, ALMEIDA; 2004) A galactopoiese depende de estímulos de sucção enviando impulsos através da medula espinhal até o hipotálamo, este por sua vez, libera a prolactina que atua na secreção do leite. (SOARES-PEREIRA; 2000)

Fig. Extraída de Soares-Pereira, 2000, p.95. 4.3.

A importância do leite humano

O aleitamento materno é alimentação mais indicada para os lactentes devido a sua composição e por ser a maneira mais natural e segura, trazendo benefícios para o recém-nascido, mãe e sociedade. (NASCIMENTO, ISSLER, 2004)

Para que o aleitamento materno se torne factível em lactentes prematuros, devem se explicar às inúmeras vantagens, ter profissionais capacitados, tanto em conhecimento quanto em habilidades técnicas, para superar as dificuldades e obtermos e auxiliarmos uma amamentação eficaz. (GIUGLIANI, 2000)
De acordo com Primo (1999), os benefícios do leite materno para as crianças, diminuem o risco de ter alergias, infecções gastrintestinais, urinárias, respiratórias, meningites, pneumonias, bacteremias, otites. Vannuchi et al (2004), descreve um estudo realizado por Hylander et al, onde se comprovou que a incidência de doenças infecciosas estava mais acentuada em crianças que foram alimentados com fórmulas artificiais comparadas com as crianças alimentadas com leite humano. O leite materno diminui o número de mortalidade infantil em locais de pobreza, devido às precárias condições de saneamento básico, onde ocorre à contaminação no preparo do leite artificial. Estudo realizado na Malásia traz o número de mortes de crianças menores de 1 ano alimentadas com leite artificial foi de 28 a 153 para cada 1000 crianças nascidas. (GIGLIANI, 2000)
Para as mães contribui para que ocorra a involução uterina, diminuindo as chances de hemorragias, protege contra o câncer de mama e ovário e também é considerado como método contraceptivo. (RAMOS, ALMEIDA, 2003)
Segundo Giugliani (2000), para a sociedade o aleitamento materno tem benefício econômico, pois, o gasto é muito grande para alimentar um bebê com leite industrializado além dos artefatos necessários, diminui o risco de doenças, conseqüentemente menor chance de hospitalização, o que leva o familiar a se afastar do trabalho para acompanhar o filho, acarretando um prejuízo ou até a perda do emprego. Para Abrão (1997), outro aspecto importante é a formação do vínculo do binômio, podendo manter um contato íntimo resultando no equilíbrio emocional e psíquico de ambos.

Recém-nascido prematuro

Recém-nascido pré-termo segundo a Organização Mundial de Saúde é considerado aquele que nasce antes de 37 semanas de gestação, ou seja, até 36 semanas e 6 dias. São classificados em três grupos de acordo com a idade gestacional:
- RNPT do grupo I, ou pré-termo limítrofe: IG corresponde à 37º semana (do primeiro ao sexto dia); - RNPT do grupo II, ou moderadamente pré-termo: IG varia de 31 a 36 semanas completa; - RNPT do grupo III, ou extremamente pré-termo: IG varia de 22 a 30 semanas completa. - RNMBP é considerado quando seu peso é menor que 1500g. ( SEGRE; 2002)


Composição do leite materno

O leite humano contém anticorpos IgAs que protege o bebê contra infecções bacterianas, virais e protozoários, lactoferrina, fator bífido, oligossacarídeos, lipídeos, fatores de crescimento, hormônios e enzimas colaborando para a maturação intestinal, mostrando o quão é suficiente e necessário a utilização deste. (TAVARES, XAVIER, LAMOUNIER, 2003).
Segundo Serra (2001), o leite das mães de recém-nascido prematuro, quando comparados com mães de recém-nascido a termo nas primeiras semanas após o parto tem concentrações maiores de proteína, sódio e cloro. Já em relação à oferta calórica e às concentrações de potássio, cálcio, fósforo e magnésio os leites contém as mesmas concentrações, contém menor teor de lactose, sabendo da dificuldade no processo de digestão deste. As imunoglobulinas são representadas de cinco formas básicas: IgG, IgA, IgM, IgD e IgE, todas estão presentes no leite humano, a mais encontrada é IgA secretora, desempenhando o papel de mecanismo de defesa. (NEWMAN, 1995) Existem diferenças na composição do leite em relação o inicio e término da mamada, inicialmente o leite é branco-azulado, rico em lactose, proteína e vitaminas hidrossolúveis, é chamado de "mata a sede", e posteriormente após 10 a 20 minutos do inicio da mamada desce o leite integral ou gorduroso, rico em calorias de gordura, chamado leite de "engorda" garantindo crescimento e desenvolvimento do bebê. (LOWDERMILK, PERRY, BOBAK, 2002)
O colostro é secretado no fim da gestação permanecendo até sétimo dia após o parto, uma secreção líquida, de cor claro amarelada, e alta densidade, rico em proteínas, IgA e de lactoferrina, contém menos carboidratos e gordura, apresentando concentrações maiores de sódio, potássio e cloro em relação ao leite maduro, tem ação laxativa fazendo que ocorra a eliminação de mecônio auxiliando na prevenção de icterícia. O volume produzido inicialmente é de 2 a 20 ml por mamada totalizando 50 a 100 ml/ dia. (BRASIL, 2001)


Atuação do enfermeiro frente ao aleitamento materno exclusivo


A alimentação dos bebês prematuros é um dos aspectos mais importantes na neonatologia, devido sua limitação gástrica e nutricional, após vários estudos comprovam que este é o melhor alimento para o bebê prematuro, pois atende todas as suas necessidades. (SERRA e SCOCHI, 2004)
O aleitamento materno em prematuro é de grande preocupação em nível assistencial, pois, se percebe que o desmame ocorre mesmo antes da alta hospitalar, ou seja, na UTI neonatal, devido ao despreparo dos profissionais de saúde mediante a alimentação natural e os conflitos como: ansiedade, insegurança e sofrimento vivido pela mãe de ter um filho prematuro, refletindo na produção láctea. (JAVORSKI et al, 2004)
Vannuchi et al (2004), menciona que as mães de recém-nascido prematuro têm demonstrado dificuldade em manter a lactação, enquanto seus filhos permanecem por longo período internados em unidades neonatais, devido ao processo de separação mãe-filho, rotina das unidades, planta física inadequada e conhecimento insuficiente sobre aleitamento materno dos profissionais da saúde. Por isso destaca-se novamente a necessidade de implantarmos a Iniciativa Hospital Amigo da Criança, permitindo assim, mobilizar esses profissionais para promover, proteger e apoiar o aleitamento materno. Serra e Scochi (2004), mostram outra preocupação importante referindo sobre o preparo dos pais ao entrar na UTI Neonatal, pois, o impacto é muito grande ao ver seu filho dentro de uma incubadora e rodeado de equipamentos, sem saber o que está acontecendo. Os autores mencionam sobre um trabalho desenvolvido no Hospital das Clínicas de São Paulo, para explicar o quadro clínico de seus filhos diminuindo suas dúvidas e medos; outro estudo já revela a necessidade de se criar grupos que permitam os pais a trocar suas experiências anteriores como forma de auxiliar o enfrentamento dessa situação geradora de estresse e angústia. Jarvoski et al (2006), reforçam que não podemos julgar as mães que por escolha ou por dificuldades não conseguem amamentar, isso não significa falta ou não de amor, cabe aos profissionais realizarem orientações, mas devemos deixar que a mãe tenha autonomia de escolha.
As mães percebem que a única forma de ajudar seus filhos é conseguir oferecer o leite materno, fortalecendo o vínculo afetivo e o sentimento de poder participar da recuperação, e isso só será possível se os profissionais forem sensíveis, treinados para avaliar a necessidade dessa mãe, dando um suporte adequado, transmitindo segurança para que possa se envolver e se sentir preparada e à vontade para participar dos cuidados de seu filho. (SERRA e SCOCHI, 2004)


Ordenha mamária

É importante que as mães que tem um recém-nascido admitido na unidade neonatal, iniciem a ordenha mamária dentro das primeiras 48 após o parto para manter uma boa lactação evitando o ingurgitamento mamário. É necessário demonstrar a técnica e não somente verbalizar, lavar as mãos, iniciar com a massagem em todos os quadrantes para facilitar a ejeção do leite mantendo o auto-cuidado com as mamas. (SERRA e SCOCHI, 2004; NASCIMENTO e ISSLER, 2004)
Segundo os autores acima a ordenha pode ser realizada manualmente ou mecanicamente depende da disponibilidade da instituição, é necessário que esvazie as duas mamas. Para satisfazer as necessidades nutricionais do recém-nascido é esperado que tenha uma produção de 500ml/dia ou 3500ml/semana, sabe-se também que a produção está relacionada com a quantidade de ordenha que é realizado, estipula-se que devem ser realizadas no mínimo sete ordenhas ao dia, correspondente em média com o número de mamadas. Segundo Javorski et al (2004), descreve que outro fator importante para realizar a ordenha mamária, é a disposição de um local adequado, onde possam realizar a técnica com mais segurança e privacidade. Para Vannuchi et al (2004) após um estudo com a implantação da Iniciativa Hospital Amigo da Criança percebeu-se crescimento expressivo de crianças alimentadas com leite humano, fator este que pode colaborar com o aleitamento materno. Podem ser utilizados os galactogogos, que agem estimulando a secreção de prolactina aumentando o fluxo lácteo, o mais utilizado é o metoclopramida que antagoniza a liberação de dopamina no sistema nervoso central ocorrendo à lactação. Outra alternativa para que ocorra a produção de leite é a técnica de relactação, onde se coloca o recém-nascido no colo da mãe com a sonda nasogástrica acoplada a uma seringa e a outra extremidade fixada no mamilo, fazendo com que o bebê abocanhe a aréola estimulando-a. Na fase de transição da alimentação por sonda nasogástrica para a sucção direta no seio materno é recomendado o uso de copinhos, não deve ser estimulado o uso de bicos e mamadeiras, podendo confundir o bebê aumentando a dificuldade de pegar no seio materno.

Ingurgitamento mamário
O ingurgitamento mamário pode ocorrer caso as técnicas não sejam aplicadas ou de forma inadequada. É reflexo da falha de auto-regulação na fisiologia da lactação, ocorrendo a congestão e aumento da vascularização, resultando na obstrução linfática e enchimento dos alvéolos causando o acúmulo de leite. Os sinais mais comuns é o aumento significativo das mamas, sensibilidade, calor local, entumecimento, podendo ficar ressecadas e vermelhas estendendo até para região axilar, é comum apresentar febre e dor de cabeça. (GIUGLIANI; 2000; LOWDERMILK, PERRY, BOBAK; 2002)
Segundo os autores acima para tratar o ingurgitamento deve-se encorajar a mãe para a realização de ordenha para que ocorra o esvaziamento da mama; realizar compressas frias ou aplicação de gelo por um período de 15 minutos para que ocorra uma vasoconstrição, reduzindo o fluxo sanguíneo e a produção de leite; se necessário usar analgésicos para melhorar a dor e a febre.
Armazenamento
O leite ordenhado deve ser administrado logo após sua extração para que não perca as suas propriedades e não haja proliferação bacteriana. Há possibilidade de fazer a refrigeração que pode ser conservado até 24 horas e o congelamento até 15 dias do leite ordenhado deve ser utilizado frasco de vidro esterilizado. Segundo Lowdermilk, Perry, Bobak (2002) diz que o leite materno pode ser refrigerado até 48 horas e se optar pelo congelamento em temperatura de 0º C até seis meses, caso consiga uma temperatura de -20ºC podem ser mantido até 2 anos. Intervenções de enfermagem na extração e no armazenamento do leite ordenhado proposta por Tamez e Silva (1999):

1. Opinar a extração do leite (manual ou mecânica) que seja mais adequado ao período pelo qual terá de extrair o leite e as condições socioeconômicas. 2. Ensinar as mães sobre a necessidade de se efetuar a lavagem das mãos antes de iniciar o procedimento.

3. Estimular as mães a utilizar meios que ajude na apojadura, por meio de técnicas de relaxamento, massagem nos seios, manutenção de uma foto do recém-nascido perto, durante a extração.


4. Retirar o leite cada 2 a 3 horas durante o dia e cada 4 horas durante o período noturno. Fazer expressão por aproximadamente 15 minutos em cada seio.

5. Manter o leite sobre refrigeração em caso que será utilizado nas próximas 24 horas, ou deixá-lo no freezer ou congelador quando for consumir depois.

6. Guardar o leite em mamadeiras ou frascos esterilizados, fechar bem a tampa.

7. Rotular cada mamadeira ou frasco com o nome do recém-nascido, data e a hora da retirada do leite.

8. Manter 2 cm de espaço da borda do recipiente, devido o processo de expansão que ocorre no congelamento.

9. Armazenar o leite em quantidade de 30 a 50 ml em cada recipiente e este deverá ter apenas o leite recém extraído, para isso utilizar frascos separados.

10. Para descongelar pode ser feito de várias maneiras: mantendo no ar ambiente por um período curto, até que se inicie o descongelamento; removendo do congelador e colocando na geladeira (este processo é mais longo) ou com o auxílio de água morna.

11. Quando for efetuado o transporte para outro local, como a UTIN, este deverá ser mantido em um recipiente com gelo seco ou em saco plástico pequeno com água congelada.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Através do levantamento bibliográfico pode-se observar que quando falamos de prematuros, essa necessidade torna-se mais aguçada, mostrando o quão importante é a efetivação do aleitamento materno exclusivo. Outros aspectos não abordados profundamente nesse estudo, mas que requererem atenção por parte das instituições decorrem da necessidade de adequação nas estruturas física das unidades e treinamento dos profissionais da saúde e da instituição para que consigamos ter uma linguagem única necessária ao estimulo desse aleitamento, fato este que originará um novo estudo. Percebe-se que uma forma de ensinar as mães sobre a importância e como lidar com a amamentação pode ser considerado relevante, pois permitirá que elas tenham acesso por escrito de um material (Manual), que ajudará fortalecer tudo que lhe é ensinado verbalmente pela equipe de enfermagem. Sabemos, no entanto que este processo leva tempo e necessita de muita insistência, pois há necessidade de coesão de pensamentos, seja da mãe como dos envolvidos nesse processo. Salienta-se que as mães devem ser respeitadas quanto não adesão à amamentação, mesmo que não seja à vontade de toda equipe, respeitando o direito de escolha. O desenvolvimento deste Manual é uma iniciativa para proporcionar um atendimento mais humanizado para o binômio, podendo oferecer o melhor alimento para o desenvolvimento e crescimento do bebê prematuro.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Você Sabe Ler Como Fisioterapeuta?



Lendo Artigos Científicos em Fisioterapia
De Sergio Marinzeck

(adaptado de “PEDro Searching Data Base - Tutorial - Reading Clinical Trials in Physiotherapy)
É comum na área de fisioterapia o uso de procedimentos de avaliação e de terapêutica que possuem pouco ou nenhuma comprovação científica, ou que tem comprovação discutível. O estudo científico deve guiar nossas ações, mas o mesmo deve ser realizado de forma correta, o que nem sempre acontece. Esse pequeno texto foi escrito com a finalidade de ajudar os leitores a diferenciar, entre estudos clínico-experimentais, aqueles que são válidos e aqueles que não são.
São os achados desse estudo válidos?
A Mobilização Neural é um tratamento efetivo para epicondilite lateral? Os programas de alongamento previnem o desenvolvimento de contraturas após um AVC? Pode o flutter reduzir complicações respiratórias pós-operatórias? Respostas rigorosas à essas questões só podem ser providas por estudos clínico-experimentais propriamente elaborados e implementados. Infelizmente a literatura contém tanto estudos bem realizados onde pode ser retirado conclusões válidas quanto estudos mal realizados que trazem conclusões inválidas; o leitor deve ser capaz de distinguir entre os dois. Esse texto descreve pontos chaves dos estudos clínico-experimentais (ou “filtros metodológicos”) que lhe conferem validade.
Alguns estudos que têm o propósito de determinar a eficácia dos programas de tratamento simplesmente juntam um grupo de indivíduos com uma condição em particular e tomam medidas da severidade da condição antes e depois do tratamento. Se os indivíduos melhoram depois de um período de tratamento, o tratamento é dito ser eficaz. Estudos que aplicam esse método raramente provêem evidência satisfatória da eficácia do tratamento pois é raramente certo que a melhora observada é devida ao tratamento , e não à variáveis externas como recuperação natural, regressão estatística (um fenômeno estatístico onde as pessoas se tornam menos “extremas” com o tempo simplesmente devido à variabilidade em sua condição), efeitos placebos ou o efeito “Hawthorne” (onde os indivíduos reportam melhora pois eles pensam que é isso o que o investigador quer ouvir). A única maneira satisfatória de se lidar com essas ameaças à validade do estudo é ter um grupo controle. Então, uma comparação é feita entre os resultados dos indivíduos que receberam o tratamento e aqueles que não o receberam.
A lógica dos estudos controlados é que, na média, variáveis externas devem agir no mesmo grau para tanto o grupo tratamento como para o grupo controle, de forma que qualquer diferença entre os grupos no final do experimento seja apenas devido ao tratamento. Por exemplo, é amplamente conhecido que a maioria dos casos de dor lombar aguda resolvem espontaneamente e rapidamente, mesmo na ausência de qualquer tratamento. Então apenas mostrar que os indivíduos melhoraram durante o curso do tratamento não constitui numa evidência de eficácia desse tratamento. Um estudo controlado que mostrasse que os indivíduos tratados melhoram mais do que os indivíduos do grupo controle seria uma evidência forte de que a melhora foi devida ao tratamento, pois a recuperação natural deve estar ocorrendo nos grupos tratamento e controle da mesma forma. A observação que os indivíduos tratados melhoraram mais do que os indivíduos do grupo controle sugere que algo além da recuperação natural estava fazendo os indivíduos melhorarem. Note que, num estudo controlado, o grupo “controle” não precisa necessariamente receber nenhum tratamento. Freqüentemente, em estudos controlados, a comparação é feita entre o grupo controle que recebe terapia convencional e o grupo experimental que recebe a terapia convencional mais o tratamento. Ainda, alguns estudos comparam um grupo controle que recebe um tratamento convencional com o grupo experimental que recebe uma nova terapia.
É importante frisar que o grupo controle só provê proteção contra os efeitos das variáveis externas se os grupos tratamento e controle forem iguais. Apenas quando os grupos controle e tratamento são iguais em todos aspectos que determinam o resultado (além do próprio tratamento) pode o experimentador estar certo que as diferenças no final do estudo se devem apenas ao tratamento. Na prática isso é conseguido com a colocação aleatória de indivíduos para os grupos controle e tratamento. De fato, quando os indivíduos são alocados aleatoriamente, as diferenças entre os grupos controle e tratamento podem apenas ser devido ao tratamento ou à sorte, sendo que é possível eliminar a sorte se as diferenças são grandes o suficiente - isso é o que os testes estatísticos fazem. Note que essa é a única maneira de se certificar da compatibilidade dos grupos controle e tratamento. Não há uma alternativa verdadeiramente satisfatória à alocação aleatória.
Mesmo quando os indivíduos são alocados aleatoriamente aos grupos, é necessário a certificação que o efeito (ou a falta dele) do tratamento não está distorcido por “influências do observador”. Isso refere à possibilidade que a crença do observador na eficácia do tratamento pode de forma subconsciente distorcer as medidas dos resultados do tratamento. A melhor proteção é “cegar” o observador - tendo a certeza que a pessoa que mede os resultados não sabe se o indivíduo sabia ou não sabia se tinha recebido o tratamento. Também é desejável que os pacientes e os terapeutas também estejam cegos. Quando os pacientes são “cegados”, você pode saber que o efeito aparente do tratamento não foi por placebo ou efeito Hawthorne. Cegar os terapeutas para a terapia que ele está aplicando é geralmente difícil ou impossível, mas nos estudos em que o terapeuta é cego à terapia (como, por exemplo, nos estudos de Laser em que o terapeuta não sabe se o aparelho está ligado ou não) você pode saber que os efeitos dessa terapia não foram produzidos pelo entusiasmo com a terapia, mas pela própria terapia.
Também é importante que um número pequeno de indivíduos descontinuem sua participação (“drop-out”) ao longo do estudo. Dropouts podem seriamente distorcer os achados do estudo. Um verdadeiro efeito do tratamento pode ser disfarçado se alguns indivíduos do grupo controle que tiveram sua condição piorada durante o período de estudo deixarem o estudo para procurar ajuda, já que isso iria fazer o grupo controle parecer melhor (na média) do que é realmente. Ao contrário, se o tratamento fizer a condição de alguns indivíduos piorar e esses deixarem o estudo, o tratamento iria parecer mais eficaz do que realmente é. Por essa razão, os dropouts sempre introduzem uma certa incerteza na validade de um estudo clínico-experimental. É claro que, quanto mais dropouts, maior a incerteza - uma regra grosseira é que se mais de 15% dos indivíduos deixarem o estudo, esse estudo está potencialmente falho. Alguns autores simplesmente não reportam o número de dropouts. Ficando com o princípio cientifico estabelecido de culpado até que se prove inocente, esses estudos devem ser considerados potencialmente inválidos.

Resumindo, estudos clínico-experimentais válidos, têm:
- alocação aleatória de indivíduos para os grupos tratamento e controle.
- observadores cegos, e preferencialmente pacientes e terapeutas também.
- poucos dropouts
Por mais incrível que pareça, um grande número de estudos publicados em revistas científicas na área de medicina e afins não têm essa metodologia ou a mesma é pobre. A próxima vez que você ler um estudo clínico-experimental em fisioterapia, pergunte para si mesmo se esse estudo tem essas características. Como regra geral, aqueles estudos que não satisfazem esses critérios podem ser inválidos e não devem ser considerados como evidência da eficácia (ou ineficácia) do tratamento. Aqueles estudos que satisfazem esses critérios devem ser lidos cuidadosamente e seus achados fixados na memória!

É a terapia clinicamente útil?
A seção precedente apresentou uma lista de critérios os quais os leitores podem usar para diferenciar estudos que são válidos daqueles que não são. Estudos que não satisfazem a maioria dos filtros metodológicos devem ser ignorados. Essa seção considera como os terapeutas devem interpretar os estudos que satisfazem os filtros metodológicos. A mensagem é que não é suficiente olhar simplesmente por evidências estatisticamente significantes da terapia. Você deve estar satisfeito que o estudo mede resultados que são importantes, e que os efeitos positivos da terapia são grandes o suficiente para faze-la útil. Os efeitos danosos da terapia devem ser infreqüentes ou pequenos de forma que ela faça mais “bem” do que “mal”. Também se discute a relação custo/eficiência, mas esse aspecto não será abordado aqui.
É claro que, para um estudo ser útil ele deve investigar os efeitos importantes do tratamento. Isso significa que os resultados devem ser medidos de uma forma válida. Geralmente, como normalmente julgamos o valor primário de um tratamento se ele satisfaz as necessidades dos pacientes, a medição dos resultados deve ser importante para eles. Portanto, um estudo que mostra que o Laser baixa os níveis de serotonina é bem menos útil que outro que mostra que ele reduz a dor, e um estudo que mostra que o treinamento motor reduz a espasticidade é bem menos útil que outro que mostra o aumento da independência funcional.
A quantidade de efeito da terapia é obviamente importante, mas frequentemente esquecida. Talvez porque muitos leitores de estudos clínico-experimentais não apreciam a distinção entre “estatisticamente significante” e “clinicamente significante”. Ou talvez reflita a preocupação de muitos autores de estudos com se “p<0.05”>

Resumindo essa seção:
Significância estatística não se equivale a utilidade clínica. Para ser clinicamente útil, uma terapia deve:
- afetar resultados os quais os pacientes estão interessados.
- ter efeitos suficientemente grandes para valerem a pena.
- produzirem mais benefício do que malefício.

Concluindo...
O estudo científico é imprescindível na nossa prática clínica e uma variedade enorme de estudos clínico-experimentais está disponível para o aprimoramento dos profissionais. Ainda que seja uma surpresa para muitos, a literatura está povoada de estudos que podem ser considerados inválidos devido a sua pobre metodologia científica. É necessário, portanto, que saibamos como encontrar aqueles que oferecem qualidade e validade. Felizmente, têm havido uma tendência, com a introdução da Medicina Baseada em Evidência (Evidence-Based Medicine), no aumento dos estudos com essas características.
* VAS - Visual Analog Scale. Uma escala subjetiva para medição de dor onde o indivíduo marca em uma linha horizontal de 0 a 10 (10 cm, por exemplo) o ponto que representa sua dor.

Para saber mais, leia:

Dunn G, Everitt B. Clinical Biostatistics. An Introduction to Evidence-Based Medicine. Halsted Press 1995.
Fletcher R, Fletcher S. Epidemiologia Clínica - Bases Científicas da Conduta Médica. 2ª ed. Artes Médicas; 1991.
Guyatt GH et al. User’s guide to the medical literature: II. How to use an article about therapy or prevention: A. Are the results of this study valid? JAMA 1993 270: 2598-2601.
Guyatt GH et al. User’s guide to the medical literature: II. How to use an article about therapy or prevention: B. What were the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 1993 271: 59-63.

Lombalgia: Clínica, Radiologia e Correlações




Dor crônica pode ser definida como uma resposta desagradávela a estímulos associados, que surge da lesão tissular real ou potencial. A dor crônica é uma situação sensorial complexa, puramente subjetiva, difícil de ser definida e freqüentemente difícil de ser descrita ou interpretada. Representa uma entidade sensorial múltipla que envolve aspectos emocionais, culturais, ambientais, cognitivos, biológicos e psicossociais. A dor crônica é extensivamente influenciada pela ansiedade, depressão, expectativas do indivíduo e outras variáveis psicológicas.
De acordo com a literatura, os episódios de dor lombar aguda afetam cerca de 70 a 85% da população em algum momento da sua vida. No Brasil, cerca de 10 milhões de brasileiros ficam incapacitados por causa da dor lombar crônica e, no Rio Grande do Sul, observouse prevalência de 4,2% e, tempo médio da duração da dor de 82,6 + 14,5 dias. O pico de incidência é entre a quarta e a quinta década mas, felizmente, apenas entre 4% a 6% dos pacientes tornam-se sintomáticos. Os discos mais acometidos estão entre L4-L5 e L5-S1, sendo que em 95% dos casos a raiz acometida é L5 ou S1. O mecanismo da dor na hérnia de disco provavelmente é multifatorial, envolve estimulação dos terminais nervosos do anel fibroso, compressão direta sobre a raiz e cascata inflamatória química pela exposição do núcleo pulposo.
Em cerca de 85% dos casos não é possível determinar uma causa anatomopatológica precisa ou específica responsável pela lombalgia. Estudos demonstram que a dor pode se originar de muitas estruturas, as principais responsáveis são as lesões musculoesqueléticas, processos degenerativos de disco e facetas. A principal causa de lombociatalgia é a hérnia de disco.
A dor lombar crônica pode ser causada por doenças inflamatórias, degenerativas, neoplásicas, defeitos congênitos, debilidade muscular, predisposição reumática, sinais de degeneração da coluna ou dos discos intervertebrais entre outras. Entretanto, freqüentemente a dor lombar crônica não decorre de doenças específicas, mas sim de um conjunto de causas, como por exemplo, fatores sócio-demográficos, exposições ocorridas nas atividades cotidianas e outros, como índice de massa corpórea (IMC) elevado, fatores genéticos, antropológicos, hábitos posturais, alterações climáticas, modificações de pressão atmosférica e temperatura.
Existe, também, um outro fator causal para essa síndrome dolorosa, sem uma alteração morfológica definida significativa, constituindo um grupo de causa não orgânica, o qual pode ser caracterizado dentro de um contexto psicogênico, remetendo a morbidades psiquiátricas, como depressão, ansiedade e baixa auto-estima.
Clinicamente podemos classificar os pacientes como tendo lombalgia inespecífica, síndrome radicular (ciática ou ciatalgia) ou lombalgia específica (associada a tumores, infecção, fratura ou outras doenças sistêmicas). Lombalgia inespecífica pode ser definida como dor entre a última costela e a prega glútea. Frequentemente se irradia para as nádegas e face posterior das coxas até os joelhos, geralmente com caráter difuso.
Já a lombociatalgia ou ciática se caracteriza por dor lombar intermitente com irradiação por um dermátomo específico de um dos membros em geral até o pé. Tem intensidade maior, aspecto em queimação, choque ou parestesia. É essencial que se busque inicialmente afastar causas específicas para a lombalgia. Devemos prestar atenção nas chamadas “bandeiras vermelhas” do paciente com lombalgia, são elas: início antes dos 20 ou após os 50 anos, perda de peso, referência a trauma significativo, déficit neurológico extenso (envolvendo ambos os membros) e a presença de sinais de doença sistêmica ou infecção.
Com a maior facilidade de acesso à tomografia computadorizada e a ressonância magnética é freqüente que se identifique hérnia ou abaulamento de discos intervertebrais em pacientes com lombalgia crônica. Raramente, no entanto, essas alterações radiológicas são as responsáveis pela dor. Como o paciente com dor lombar é avaliado por vários profissionais com diferentes formações é importante ressaltar que alterações de disco ocorrem com muita freqüência em pacientes assintomáticos.
Sendo a dor lombar crônica extremamente comum, muitas vezes não há correlação entre o achado radiológico e o quadro clínico. Valorizar demasiadamente esses achados radiológicos pode gerar ansiedade no paciente, dificultar o retorno ao trabalho (agravando o impacto social e econômico da doença) e até ocasionar cirurgias desnecessárias.
Outro fator é a falta de conhecimento da semiologia neurológica, o que torna difícil a diferenciação entre os achados acidentais e as alterações radiológicas que realmente se correlacionam com o quadro clínico.
Albuquerque (2008) Avaliou 50 pacientes com lombalgia crônica em vigência de dor e que tinham alterações discais (abaulamento ou hérnia de disco). Buscando, principalmente, identificar sinais semiológicos de ciatalgia e identificar fatores psicológicos e sociais associados. Nenhum dos 50 pacientes apresentava sinais clínicos de ciatalgia. A alteração radiológica mais comum foi hérnia de disco (46% dos casos) seguida por abaulamento (42%). Depressão estava presente em 25,52% e havia referência a benefício previdenciário em 80,43%.
Concluio que não havia correlação direta ou preponderante entre hérnia ou abaulamento de disco e a lombalgia crônica referida nos casos estudados. Nós acreditamos que está havendo uma supervalorização dos exames de imagem em detrimento de uma adequada avaliação clínica dos pacientes com lombalgia crônica sem ciática.


REFERÊNCIAS
ALBUQUERQUE, A. V. Lombalgia crônica sem ciatalgia: correlação entre o quadro clínico e a radiologia. Rev Neurocienc 2008;16/3: 184-188.
COSTA, F.L. et al. Avaliação fisioterápica da lombalgia crônica orgânica e não orgânica. COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)191-200.

Fraturas da Coluna e Trauma raqui medular



O maior risco e gravidade envolvido com as lesões traumáticas da coluna é a lesão neurológica. Até os dias de hoje, a lesão da medula e suas raízes permanece um problema não solucionado com sequelas irreversíveis. Nem todas as lesões ósseas da coluna estão associadas com lesão medular (a maioria não está), com tudo , cabe ao médico que faz o atendimento inicial do paciente considerar que TODO TRAUMA DA COLUNA PODE ESTAR ASSOCIADO Á UMA FRATURA DA COLUNA COM LESÃO MEDULAR OU COM RISCO DE DESENVOLVER A LESÃO.

Na língua inglesa, a forma de memorização “A,B,C,D,E” de prioridades foi o que levou à popularização do método.
A= Airway Tradução = via aérea
B= Breathing Tradução = Respiração
C= Circulation Tradução = Circulação
D= Disability Tradução = Estado neurológico
E= Exposure Tradução = Exposição

Ou seja, em português, não é póssível aplicar o ABCDE ao “pé da letra”. Contudo, o ABCDE ficou popularizado em nosso meio, assim como nos locais de língua inglesa.
Até este momento, o paciente é mantido imobilizado com colar cervical e prancha longa rígida. O médico socorrista deve avaliar apenas o RX de perfil da coluna cervical e deve reconhecer as alterações mais evidentes.
O quadro clínico de uma fratura da coluna com o paciente consciente é dor. Esse sintoma deve ser muito valorizado.
O raciocínio para toda e qualquer lesão da coluna é o mesmo independente da região. A fratura deve ser considerada estável ou instável. As fraturas consideradas instáveis, devido à movimentação grosseira dos fragmentos tem risco muito alto de lesar a medula ou suas raízes. As fraturas instáveis devem ser operadas para diminuir o risco de lesão neurológica. As fraturas consideradas estáveis podem ser tratadas com simples imobilização. Fraturas com lesão neurológica (mesmo leve) são sempre consideradas instáveis e consequentemente são tratadas cirurgicamente. As fraturas sem lesão neurológica serão consideradas instáveis ou estáveis dependendo de achados das 1)radiografias 2)Tomografia computadorizada 3)ressonância nuclear magnética.
Para esta decisão, de instabilidade ou não, as fraturas são divididas em coluna cervical alta, coluna cervical baixa e coluna tóraco-lombar.

Lesão neurológica:

O exame neurológico é iniciado no exame secundário e é determinado o nível neurológico do paciente . O nível neurológico é determinado pelo nível sensitivo e motor. O nível é dado pela último nível preservado. Por exemplo: se ao exame, o paciente não tem sensibilidade da raiz C6, C7, C8, etc., mas tem sensibilidade nos níveis de C5, C4 , C3, C2, C1, o último nível preserevado é C5. Então , diz-se que o paciente está com lesão neurológica à nível de C5. O mesmo é feito para o nível motor. Quando a lesão envolve a coluna cervical, a lesão neurológica é a tetraplegia. As lesões tóraco lombares levam à paraplegia. Existem também lesões incompletas da medula, como as hemissecções (lesão de Brown-Sequard).

Choque medular:

Nas primeiras 24 horas a 48 horas após o trauma raquimedular, toda a medula pode estar paralisada. Não apenas o nível esperado. É o chamado choque medular que é uma lesão fisiológica (como um “curto-circuito”). Para detectarmos o choque medular, o reflexo bulbo cavernoso é realizado. Na ausência do reflexo, o paciente está em choque medular e até o momento, a exatidão da lesão neurológica não pode ser confirmada.

Choque neurológico:

A lesão neurológica da coluna cervical pode estar associado à paralisia do simpático cervical. Isto leva à perda do tônus simpático do organismo com queda da PA e choque. As características são: Hipotensão, bradicardia, diferente do choque hipovolêmico que o paciente apresenta taquicardia. A pele do paciente também está quente, diferente do choque hipovolêmica que leva à pele fria e sudoreica.


Choque medular X choque neurogênico:

São duas coisas completamente diferentes , podem coexistir e não devem ser confundidas.
Até esta data, na presença de lesão neurológica está indicada a utilização de corticosteróide para diminuir a progressão da lesão. É feito de forma endovenosa segundo o esquema:
30 mg/Kg de metilpredinisolona em bôlus em 15 minutos, seguido de 5,4 mg/Kg de peso/hora até completar 24 horas do trauma. Só é feito se houver no máximo 8 horas do trauma e em traumas fechados.

Coluna cervical alta:

Estas fraturas formam um grupo de lesões específicas que em geral não levam à lesão neurológica . O nível neurológico fatalmente leva à óbito nestes casos.
Compreende as fraturas envolvendo C1(atlas) e C2(áxias).

Fraturas do atlas:

As fraturas do ATLAS em geral não são cirúrgicas porque o canal medular é muito amplo e as lesões neurológicas são raras. O tipo mais conhecido é a fratura por explosão.É a chamada fratura de Jeferson. É causada por trauma axial sobre a cabeça. O tratamento é imobilização.
Fraturas do áxis:envolvem o processo odontóide (dente do áxis) . São de tratamento cirúrgico se houver desvio do processo odontóide. O tratamento mais indicado é a fixação com parafuso e imobilização.


Fratura do enforcado (hangman fracture):

É devido à uma força de arrancamento de C2 sobre C3 , o que leva à um escorregamento de uma vértebra sobre a outra. O tratamento cirúrgico está indicado.


Coluna cervical baixa:

Compreende as vértebras C3 até C7 e a transição com T1.
Angulação maior do que 11° entre os processos espinhosos e/ou desvio maior de 2,5 mm de uma vértebra sobre outra indica instabilidade nas radiografias. Nestes casos está indicada cirurgia . A cirurgia é artrodese de segmento com estabilização com material de síntese. Os casos estáveis são tratados com colar cervical.


Coluna tóraco lombar:

C8 até a transição L5-S1.
Encunhamento (compressão) maior do que 50 % do corpo vertebral, angulação maior do que 20 º e acometimento do canal medular maior do que 30 ° indicam instabilidade. A artrodese e fixação também está indicado em casos instáveis. Os casos estáveis são tratados com colete gessado.

REFERÊNCIA:
http://www.unimes.br/

Fraturas da Coluna e Trauma raqui medular



O maior risco e gravidade envolvido com as lesões traumáticas da coluna é a lesão neurológica. Até os dias de hoje, a lesão da medula e suas raízes permanece um problema não solucionado com sequelas irreversíveis. Nem todas as lesões ósseas da coluna estão associadas com lesão medular (a maioria não está), com tudo , cabe ao médico que faz o atendimento inicial do paciente considerar que TODO TRAUMA DA COLUNA PODE ESTAR ASSOCIADO Á UMA FRATURA DA COLUNA COM LESÃO MEDULAR OU COM RISCO DE DESENVOLVER A LESÃO.

Na língua inglesa, a forma de memorização “A,B,C,D,E” de prioridades foi o que levou à popularização do método.
A= Airway Tradução = via aérea
B= Breathing Tradução = Respiração
C= Circulation Tradução = Circulação
D= Disability Tradução = Estado neurológico
E= Exposure Tradução = Exposição

Ou seja, em português, não é póssível aplicar o ABCDE ao “pé da letra”. Contudo, o ABCDE ficou popularizado em nosso meio, assim como nos locais de língua inglesa.
Até este momento, o paciente é mantido imobilizado com colar cervical e prancha longa rígida. O médico socorrista deve avaliar apenas o RX de perfil da coluna cervical e deve reconhecer as alterações mais evidentes.
O quadro clínico de uma fratura da coluna com o paciente consciente é dor. Esse sintoma deve ser muito valorizado.
O raciocínio para toda e qualquer lesão da coluna é o mesmo independente da região. A fratura deve ser considerada estável ou instável. As fraturas consideradas instáveis, devido à movimentação grosseira dos fragmentos tem risco muito alto de lesar a medula ou suas raízes. As fraturas instáveis devem ser operadas para diminuir o risco de lesão neurológica. As fraturas consideradas estáveis podem ser tratadas com simples imobilização. Fraturas com lesão neurológica (mesmo leve) são sempre consideradas instáveis e consequentemente são tratadas cirurgicamente. As fraturas sem lesão neurológica serão consideradas instáveis ou estáveis dependendo de achados das 1)radiografias 2)Tomografia computadorizada 3)ressonância nuclear magnética.
Para esta decisão, de instabilidade ou não, as fraturas são divididas em coluna cervical alta, coluna cervical baixa e coluna tóraco-lombar.

Lesão neurológica:

O exame neurológico é iniciado no exame secundário e é determinado o nível neurológico do paciente . O nível neurológico é determinado pelo nível sensitivo e motor. O nível é dado pela último nível preservado. Por exemplo: se ao exame, o paciente não tem sensibilidade da raiz C6, C7, C8, etc., mas tem sensibilidade nos níveis de C5, C4 , C3, C2, C1, o último nível preserevado é C5. Então , diz-se que o paciente está com lesão neurológica à nível de C5. O mesmo é feito para o nível motor. Quando a lesão envolve a coluna cervical, a lesão neurológica é a tetraplegia. As lesões tóraco lombares levam à paraplegia. Existem também lesões incompletas da medula, como as hemissecções (lesão de Brown-Sequard).

Choque medular:

Nas primeiras 24 horas a 48 horas após o trauma raquimedular, toda a medula pode estar paralisada. Não apenas o nível esperado. É o chamado choque medular que é uma lesão fisiológica (como um “curto-circuito”). Para detectarmos o choque medular, o reflexo bulbo cavernoso é realizado. Na ausência do reflexo, o paciente está em choque medular e até o momento, a exatidão da lesão neurológica não pode ser confirmada.

Choque neurológico:

A lesão neurológica da coluna cervical pode estar associado à paralisia do simpático cervical. Isto leva à perda do tônus simpático do organismo com queda da PA e choque. As características são: Hipotensão, bradicardia, diferente do choque hipovolêmico que o paciente apresenta taquicardia. A pele do paciente também está quente, diferente do choque hipovolêmica que leva à pele fria e sudoreica.


Choque medular X choque neurogênico:

São duas coisas completamente diferentes , podem coexistir e não devem ser confundidas.
Até esta data, na presença de lesão neurológica está indicada a utilização de corticosteróide para diminuir a progressão da lesão. É feito de forma endovenosa segundo o esquema:
30 mg/Kg de metilpredinisolona em bôlus em 15 minutos, seguido de 5,4 mg/Kg de peso/hora até completar 24 horas do trauma. Só é feito se houver no máximo 8 horas do trauma e em traumas fechados.

Coluna cervical alta:

Estas fraturas formam um grupo de lesões específicas que em geral não levam à lesão neurológica . O nível neurológico fatalmente leva à óbito nestes casos.
Compreende as fraturas envolvendo C1(atlas) e C2(áxias).

Fraturas do atlas:

As fraturas do ATLAS em geral não são cirúrgicas porque o canal medular é muito amplo e as lesões neurológicas são raras. O tipo mais conhecido é a fratura por explosão.É a chamada fratura de Jeferson. É causada por trauma axial sobre a cabeça. O tratamento é imobilização.
Fraturas do áxis:envolvem o processo odontóide (dente do áxis) . São de tratamento cirúrgico se houver desvio do processo odontóide. O tratamento mais indicado é a fixação com parafuso e imobilização.


Fratura do enforcado (hangman fracture):

É devido à uma força de arrancamento de C2 sobre C3 , o que leva à um escorregamento de uma vértebra sobre a outra. O tratamento cirúrgico está indicado.


Coluna cervical baixa:

Compreende as vértebras C3 até C7 e a transição com T1.
Angulação maior do que 11° entre os processos espinhosos e/ou desvio maior de 2,5 mm de uma vértebra sobre outra indica instabilidade nas radiografias. Nestes casos está indicada cirurgia . A cirurgia é artrodese de segmento com estabilização com material de síntese. Os casos estáveis são tratados com colar cervical.


Coluna tóraco lombar:

C8 até a transição L5-S1.
Encunhamento (compressão) maior do que 50 % do corpo vertebral, angulação maior do que 20 º e acometimento do canal medular maior do que 30 ° indicam instabilidade. A artrodese e fixação também está indicado em casos instáveis. Os casos estáveis são tratados com colete gessado.

REFERÊNCIA:
http://www.unimes.br/

Queixa Principal: "Dor no Sibira". SIC.




Durante a Anamnese Fisioterapêutica:
- Qual a sua Queixa Principal?
- Doutor, me dói no sibira.
- Sibira?
- É doutor, no sibira pra um lado, no sibira pro outro!
Em busca do significado dessa e outras expressões do dicionário médico popular brasileiro, pesquisadores colherem algumas pérolas nos prontuários objetivando facilitar a vida dos profissionais da saúde na hora da Anamnese, ou seja, na hora da entrevista terapeuta-paciente.
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Dicionário Médico Popular e Pitoresco
Metodologia da Pesquisa (Serissima por sinal)
1) Colhidas na Anamnese,
2) Colhida direto da fonte, ou seja, o povo.
3) Os termos foram coletados em contexto, para melhor compreensão do profissional.

Barriga
"Estar com a barriga no espinhaço: estar muito magro, estar faminto". (H. Lima e G. Barroso, em Pequeno dicionário brasileiro da língua portuguesa, 9ª ed. 1957, Civilização Brasileira).

Barriga de lama: indivíduo de ventre volumoso e mole.

Dor de barriga: dor ou cólica intestinal

Dona Sinhá está de barriga (está grávida).

Beiço
Não se pode dizer nada pra essa menina: ela espicha logo o beiço!

Boca do estômago
Chico apanhou uma bolada na boca do estômago, com toda a força.

Bola
Aquele sujeito gira da bola.

Bucho
Mariazinha comeu tanto, que ficou de bucho grande.
Doutor: o moleque estava chorando muito e eu taquei o mingau no bucho dele. Não reparei que o mingau estava azedo.
"Pobre cheio de luxo fede o bucho".

Branco do olho
Faz tempo que eu noto que ele está com o branco do olho amarelo.
Naquela escuridão, só se via o branco do olho do nego.

Cachola
Esse menino tem boa memória: traz tudo na cachola.

Cadeiras
Rebola as cadeiras, mulata!
Tenho sentido muita dor nas cadeiras, doutore. Não há sebo de carneiro que dê jeito.
"Baiana é aquelaque entra no sambade qualquer maneira,oi! que mexe, remexedá no nas cadeiras, deixando a moçadacom água na boca".(Do samba Falsa baiana, de autoria de Geraldo Pereira).

Calango
Deixa eu tirar o teu calango? (brincadeira infantil, que consiste em apertar, com os dedos polegar e indicador, o músculo bíceps, para provocar a sua contração brusca).
Cana (ou Cana do braço)
— Quer pegar uma queda de braço comigo? — Na munheca ou na cana?

Canela
Diquinho levou um chá de canela, que rabeou.
Ah! mana: o "seu" Tutuca espichou a canela "ontonte".

Cangote (ou Cogote)
"Ninguém trepa no meu cangote!" (Ninguém me domina!)

Cara
Tavico está de "cara cheia" (embriagado).

Caroço do olho
Credo! Quase espoca o caroço do olho do garoto.

Caveira
Vamos encher a caveira?

Céu da boca
Juquinha está com o céu da boca crivado de sapinho.

Cocuruto
No meio do chinfrim, o desgraçado levou uma cacetada no cocuruto, que sentou.

Couro
Meu filho está com o couro grosso. Tenho para mim que é curuba.
"Curo (Couro) dele é mais peló que de jacaré" (Jaques Flores, in Panela de barro, p.33, Rio de Janeiro, Adersen Editores, 1947).

Cruzes
Doutor: eu queria bater uma chapa de raio X, porque tenho sentido muita dor nas cruzes.

Dedão do pé
Aquele diabo sentou o pisão com toda a força, no meu dedão do pé, que fiquei sem poder calçar sapato, três dias.

Fel
Ah! Pra que tu deixaste espocar o fel do bicho?

Figo
"Eis a razão porque digoDela qual o seu defeito:Ataca primeiro o cérebroCome o "figo", acaba o peito,E depois do mal tá crônicoNão há médico que dê jeito".(De Francisco Evaristo, citada por Eduardo Campos, in Folclore do Nordeste, p.50. Rio de Janeiro, Ed. O Cruzeiro, 1960).

Gogó
"Quem é que vem no meu gogó?"
"Dona Guiomar mostrava o gogó". (Nélio Reis, em O rio corre para o mar, p.120. Rio de Janeiro, Editora A Noite, 1941).

Grão
Joãozinho está com o grão inchado.

Imbigo
Meu filho mais jito tem o imbigo pulado.

Lata
Quem amarrotou a lata do Janjão?

Mobília
Ih! Minguta está de mobília nova!

Miolo
..."estava como uma pessoa muito velha, de miolo mole, que já não regula". (A figueira, conto de J. Simões Lopes Neto).
Falido, sem nenhum amigo a quem recorrer, o comerciante estourou os miolos com uma bala.

Mocotó
D. Eulália está com os mocotós opados. (edemas maleolares).

Moleira
A moleira dela ainda não fechou.
Cuidado! Essa criança ainda está com a moleira mole.
"Pôr sal na moleira" - fazer perder a paciência. Também com o significado de amolecer, abrandar a pessoa virada. (Walter Spalding, in "O sal no populário sul-rio-grandense". Diário de Notícias, Porto Alegre, 19 de agosto de 1956).

Munheca
Chá de munheca - briga

Nó no dedo
Bate com o nó do dedo na porta, devagarinho.
Dona Bilu está com os nós dos dedos atacado de reumatismo.
Paleta
Doutor, dói-me a paleta, aqui.

Partes
Doutor: há um bom pá de dias, que ela está com uma coceira nas partes.

Passarinha
"Não me bate a passarinha", (não desejo tal coisa) dizem as mulheres.
"Vai chegar a vez de eu provar passarinha de gente, assada no espeto". (Adalberto Rainero Maroja, em Azar, p.87, Belém, H. Barra Ed., 1955).

Pé de ouvido
"Mulher danada,que duvida do maridoleva a mão no pé do ouvidopra deixar de duvidá"
(Trova popular, citada por Adelino Brandão, em Recortes de folclore, p.147. Araçatuba, 1956)

Peito
Mulher! Dá logo o peito pra essa criança, pra ver se ela se cala.
Meu peito está seco, não tem mais leite, disse Cotinha.

Peito do pé
João feriu o peito do pé no arame farpado.

Peitos
No depoimento disse o acusado: — Ele me chateou tanto, que eu endoidei, larguei-lhe um murro nos peitos.

Pente
Doutor, estou urinando pouco e com muita dor na pente. (Temos ouvido a palavra no masculino e no feminino).

Quartos
"As mãos vão palpando o balanço dos quartos" (Bruno de Menezes, em Batuque, p.14, 4ª edição, Belém, H. Barra Ed., 1953)

Sola do pé
Anastácio meteu um bruto acapu na sola do pé.

Sovaco (ou sovaqueira)
Nenê: deixa eu dar um cheiro no sovaco? (familiar).
Vai lavar essa sovaqueira com limão!
"Eu dei um beijono sovaco de uma velha,minha boca encheu de pelhaquase morro de lança".(do cancioneiro nordestino)
"Nega danadado sovaco catingosonunca vi mulhé danadaprá fazê cume gostoso".(modinha popular).

Tripa
Eu vi o homem esfaqueado: estava com as tripas pra fora.
"A fome é tantaque eu já perdi a bossaAté a tripa finajá comeu a tripa grossa".(modinha carnavalesca)
Volta da Tripa é o nome de uma rua tortuosa e ramificada, do bairro do Telégrafo Sem Fio, em Belém do Pará.

Venta
"Nega danadada cabeça de escalope,meto tua venta no folequero ver sangue espirrá".(Trova popular do norte e nordeste, citada por Adelino Brandão, em Recortes de folclore, p.147, Araçatuba, 1956).

Virilha
Ah! comadre Bené, nem lhe conto: sua afilhada está arriada no fundo da rede, com uma baita íngua na virilha.

Glossário
• Aba da costela - rebordo costal
• Aba do peito - rebordo costal
• Anca - quadril
• Apá - omoplata
• Asa - omoplata
• Assento - nádegas
• Bago - testículo
• Bago do olho - globo ocular
• Barriga - ventre, cavidade abdominal, gravidez.
• Barriga da perna - panturrilha
• Batata da perna - panturrilha
• Beiço - lábio
• Bestunto - cabeça, cérebro
• Bobó - pulmão
• Bofe - pulmão
• Bola - cabeça, juízo
• Branco do olho - esclerótica
• Bucho - estômago do homem, ventre, abdômen. Também se aplica ao estômago e intestinos dos animais de corte.
• Cabresto - freio da língua ou do prepúcio
• Cachaço - nuca
• Cachola - cabeça
• Cadeiras - região lombar (e quadris)
• Caixa do peito - tórax
• Calango - músculo bíceps
• Campainha - úvula
• Cana (ou cana de braço) - punho
• Canal - uretra
• Canela - osso da perna, tíbia (e perna)
• Cangote - nuca
• Capa da costela - rebordo costal
• Cara - face
• Carcaça - esqueleto
• Caroço do olho - globo ocular
• Cata-piolhos - dedo polegar
• Caveira - ossos do crânio
• Céu da boca - abóbada palatina
• Coco - cabeça
• Cocuruto - epicrânio
• Cogote - nuca
• Couro - pele
• Cruzes - omoplatas
• Dedão do pé - 1º artelho (ou grande artelho)
• Dente de cachorro - dente canino
• Dente de cavalo - primeiros incisivos da 2ª dentição
• Espinha - coluna vertebral
• Espinhaço - coluna vertebral
• Espinhela - esterno
• Estâmado - estômago
• Estambo - estômago
• Fato - intestino, vísceras
• Fel - vesícula biliar e bílis (conteúdo e continente.)
• Figo - fígado
• Focinho - rosto, face
• Fronte - região parietal
• Fuça - narina, rosto
• Fura-bolos - dedos indicador
• Gargumilo - garganta, glote
• Goela, guela - faringe
• Gogó - saliência da cartilagem tireóide
• Grão - testículo
• Grão do olho - globo ocular
• Grelo - clitóris
• Imbigo - umbigo
• Junta - articulação
• Lata - face
• Lombo - região lombar
• Maçã-de-Adão - saliência da cartilagem tireóide
• Maça do rosto -região malar
• Madre - útero
• Mãe do corpo - útero
• Maior de todos - dedo médio
• Marica - "fina faixa de carne sob o pelo do ventre, formada pelo músculo cuticular" (Pequeno dicionário da língua portuguesa, H. Lima e G. Barroso, 9ª ed., 1957). Também chamada "carne de barriga"
• Meio dos olhos - pupila
• Membro - pênis
• Menina dos olhos - pupila
• Mindinho - dedo mínimo
• Minguinho - dedo mínimo
• Miolo - cérebro
• Mobília - dentadura, dentes
• Mocotó - tornozelo
• Moleira - fontanela
• Munheca - corpo
• Nániga - nádega
• Nervo - tendão, ligamento
• Nó da garganta - saliência da cartilagem tireóide
• Nó da goela - saliência da cartilagem tireóide
• Nó-de-Adão - saliência da cartilagem tireóide
• Nó do dedo - articulação do dedo
• Ovo - testículo
• Pá - omoplata
• Pança - abdômen, ventre volumoso
• Partes - órgãos genitais externos
• Passarinha - baço e partes pudendas da mulher
• Pau da cara - nariz
• Pau da venta - nariz
• Pé da barriga - região hipogástrica
• Pé do ouvido - região mastóidea
• Peito - glândula mamária
• Peito do pé - dorso do pé
• Peitos - tórax
• Pente (dois gêneros) - região pubiana e região hipogástrica
• Pinta do olho - pupila
• Pinto - pênis (familiar)
• Pomo-de-Adão - saliência da cartilagem tireóide
• Ponta da costela - rebordo costal
• Ponta de espinha - sacro
• Quartos - quadris
• Queixal - dente molar
• Rato - músculo bíceps
• Rejeito - jarrete
• Rodela - rótula
• Rosáio - apófises espinhosas
• Saboneteira - fossa supra-clavicular
• Sola do pé - planta do pé
• Sovaco (ou suvaco) - axila
• Sovaqueira - axila
• Tripa - intestino
• Tripa fina - intestino delgado
• Tripa grossa - intestino grosso
• Tutano - medula óssea ou porção central do osso
• Vazio - hipocôndrio e região inguinal
• Venta - narina
• Vergonha - partes pudendas, oógãos genitais
• Virilha - região inguinal

Os vocábulos ou expressões abaixo, consignados no Esquema de Anamnese, a que fazemos referência, não são de uso corrente, ao que nos parece, no extremo norte do Brasil:
• Caixa de comida - barriga
• Caixa de catarro - pulmões
• Cano de esgoto - reto
• Por baixo do inferior - reto
• Suan - extremidade do sacro
São de uso popular, no Nordeste, as palavras:
• Furico - anus
• Sura - panturrilha, barriga da perna
• Gaiola - tórax
REREFÊNCIA
Tupinambá, Pedro. "Anatomia popular e pitoresca". Amazônia. Belém, março de 1961)
http://www.jangadabrasil.com.br