segunda-feira, 2 de novembro de 2009

MANUAL DE ORIENTAÇÕES SOBRE ALEITAMENTO MATERNO PARA AS MÃES DE BEBÊS PREMATUROS



De ANDRESSA REGIANE FOGAÇA RIBEIRO


INTRODUÇÃO

Brasil (2001) preconiza que o aleitamento materno exclusivo deve ser por um período de seis meses, devido aos benefícios que oferece tanto para o lactente quanto para mãe do ponto de vista biológico e psicossocial. Para ter sucesso no aleitamento materno foi instituído pelo Ministério da Saúde, a Iniciativa do Hospital Amigo da Criança na qual determina o cumprimento de dez passos, nesse momento destacamos o quinto e o sexto passo. No quinto passo diz: "mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separados de seus filhos"; e o sexto passo diz: não dar ao recém nascido nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que tal procedimento tenha uma indicação médica". (BRASIL, 2001)
A partir daí, iniciou-se uma revisão bibliográfica sobre as vantagens do leite humano comparados com os leites industrializados, devido suas propriedades nutritivas e imunológicas, participando da maturação gastrintestinal, formação do vínculo mãe-filho, melhor desempenho neurocomportamental, menor incidência de infecção hospitalar. (SERRA e SCOCHI, 2004)
O melhor leite indicado para o prematuro é o de sua própria mãe devido as doses ajustadas de proteínas e lipídeos, outros componentes como IgAs, lactoferrina, oligossacarídios, fatores de crescimento e componentes celulares, sódio e cloro tem maior concentração quando comparados com leite artificial e dos bebês à termo.( TAVARES, et al, 2003)
Para Serra e Scochi (2004), é um momento de muito conflito para os pais a experiência de ter um filho internado em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. As mães apresentam sentimentos de revolta, dúvidas, medo, tristeza e angústias refletindo na produção láctea, por isso a necessidade de ter profissionais capacitados e sensíveis para amparar e esclarecer dúvidas dessas mães para que possam se sentir útil e participar na recuperação de seu filho de maneira mais segura.
Por isso percebe-se a necessidade de sistematizar intervenções e incentivar o aleitamento materno exclusivo durante a hospitalização do prematuro, despertando o interesse em desenvolver este trabalho diante das dificuldades observadas em mães de uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, sobre o conhecimento e a importância deste enquanto seus filhos estão internados.

História do aleitamento materno
Percebe-se que a amamentação é herança cultural transmitida de geração para geração ao longo dos séculos, Primo e Caetano (1999), esses conhecimentos maternos só são passados através dos exemplos e orientações quando existe um estreito vínculo existente entre elas, portanto essa relação deve ser constituída de amor, confiança e cumplicidade, na qual a filha se apóia no modelo da mãe e repete suas vivências. Corroborando com os autores acima Silva (1996), descrevem que a amamentação vem assumindo significados diferentes entre os povos, época, costumes, refletindo-se em um comportamento mutável. Verifica-se que ao longo da história da amamentação, houve um grande período negro ocorrido nos séculos XVII e XVIII, onde a classe burguesa da sociedade considerava o fato de amamentar desprezível, e utilizavam à adoção de mulheres "amas de leite" para amamentar seus filhos. Já no Brasil, as amas de leite eram mulheres de classe baixa que usavam desta prática como meio de sobrevida. (SILVA, 1996)
Conforme Rea e Toma (2000), a substituição do leite materno por alimentos industrializados e outros produtos, como mamadeiras e chupetas, eram mais evidentes em regiões industrializadas principalmente pela influência intensa de propagandas comerciais. Concordando com os autores supra citados, Giugliani e Lamounier (2004), descrevem que a prática de amamentação deixou de ser estabelecida, em prol dos leites industrializados e somente, no final do século XX é que o aleitamento materno ressurgiu, após várias pesquisas que provaram sua importância para o binômio. Gouvêa et al (2002), Silva (1996), descrevem que a partir da década de 80, surgiram várias campanhas, como o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM) juntamente com a UNICEF, com o objetivo de exercer treinamentos para os profissionais de saúde, reorganizar serviços que atendiam mulheres e lactentes e ter controle das publicações sobre os alimentos industrializados. O objetivo das campanhas era de colocar o aleitamento materno como a forma mais natural de alimentar seus filhos. E que os danos causados pela falta de amamentação eram de responsabilidade das mães, porém com efeitos discretos sobre a prática e a instituição dessas. Surgindo então a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (Anexo1) em 1991, onde estabelece o incentivo ao aleitamento materno, com forma da manutenção do vínculo para o binômio e que mobiliza profissionais da saúde a alterarem rotinas hospitalares oferecendo assim, atendimentos mais humanizados. (REA, 2003)
Anatomia e fisiologia da lactação
As mamas são órgãos pares, é considerada uma glândula do tipo mista alvéolos-tubulares, podendo ter variações no tamanho decorrente de fatores como idade, raça, lactação. Com a fertilização as mamas chegam ao seu completo desenvolvimento e com a chegada da menopausa ocorre à interrupção de estímulos hormonais havendo a substituição do tecido glandular por tecido adiposo e conjuntivo. (MELLO Júnior, ROMUALDO; 2001)
As mamas estão situadas na parte anterior aos músculos da região peitoral entre as camadas superficial e profunda, e sua extensão se dá segunda à sexta costela e do osso esterno à linha axilar média, é recoberta por pele lisa e fina, na porção mais saliente da mama está situada à aréola que é recoberta por pele que varia da cor rósea à marrom e possui uma camada muscular lisa. Nos mamilos são encontrados poros mamilares para que ocorra a excreção do leite, estes poros têm ligação com o deposito de leite que é chamado de seios galactóforos, existe também o canal galactóforo que transporta o leite dos canalículos até os seios galactóforos. (ALMEIDA, RICCO, CIAMPO; 2004)
Internamente a mama é dividida em um conjunto de 15 a 20 glândulas denominada de lobos, esta divisão ocorre para que funcione como barreira contra infecção por bactérias durante a lactação. A mama também é extremamente vascularizada por ramos da artéria mamaria interna, intercostais e axilares, as veias drenam para as veias torácicas internas, axilares e intercostais e a drenagem linfática é realizada principalmente para os linfonodos da região axilar. (MELLO JUNIOR e ROMUALDO, 2001)



Fig. Extraída de Mello Júnior e Romualdo, 2002, p.26.
Para que possa produzir o melhor alimento para o recém-nascido ocorrem várias alterações nas formas e funções das mamas maternas, e está divida em três fases: mamogênese, lactogênese e a galactopoiese. A mamogênese ocorre modificações que são reflexos de vários hormônios placentários e ovarianos. Logo no inicio da gestação é perceptível às alterações que ocorrem nas mamas, aumento de tamanho, e as estrias quase sempre aparecem, ocorre também alteração na aréola e no mamilo aumentando e mudando sua coloração formam os tubérculos de Montgomery que tem com função liberar secreção lubrificante e anti-séptica para proteção do mamilo durante a sucção, a vascularização ocorre devido à dilatação das veias superficiais, aumento do fluxo sanguíneo e aparecimento de novos capilares. Já no final do segundo trimestre ocorre à produção do colostro, isto ocorre devido há níveis elevados de prolactina. (SOARES-PEREIRA; 2000)
A lactogênese inicia-se logo após o parto com a dequitação onde ocorre diminuição dos níveis de estrógeno e progesterona, impedindo a liberação da prolactina, porém exerce ação antagonizante na mama. A ocitocina é liberada logo após o inicio da sucção e age na contração das células mioepiteliais dos alvéolos mamários, resultando na ejeção do leite. (RICCO, CIAMPO, ALMEIDA; 2004) A galactopoiese depende de estímulos de sucção enviando impulsos através da medula espinhal até o hipotálamo, este por sua vez, libera a prolactina que atua na secreção do leite. (SOARES-PEREIRA; 2000)

Fig. Extraída de Soares-Pereira, 2000, p.95. 4.3.

A importância do leite humano

O aleitamento materno é alimentação mais indicada para os lactentes devido a sua composição e por ser a maneira mais natural e segura, trazendo benefícios para o recém-nascido, mãe e sociedade. (NASCIMENTO, ISSLER, 2004)

Para que o aleitamento materno se torne factível em lactentes prematuros, devem se explicar às inúmeras vantagens, ter profissionais capacitados, tanto em conhecimento quanto em habilidades técnicas, para superar as dificuldades e obtermos e auxiliarmos uma amamentação eficaz. (GIUGLIANI, 2000)
De acordo com Primo (1999), os benefícios do leite materno para as crianças, diminuem o risco de ter alergias, infecções gastrintestinais, urinárias, respiratórias, meningites, pneumonias, bacteremias, otites. Vannuchi et al (2004), descreve um estudo realizado por Hylander et al, onde se comprovou que a incidência de doenças infecciosas estava mais acentuada em crianças que foram alimentados com fórmulas artificiais comparadas com as crianças alimentadas com leite humano. O leite materno diminui o número de mortalidade infantil em locais de pobreza, devido às precárias condições de saneamento básico, onde ocorre à contaminação no preparo do leite artificial. Estudo realizado na Malásia traz o número de mortes de crianças menores de 1 ano alimentadas com leite artificial foi de 28 a 153 para cada 1000 crianças nascidas. (GIGLIANI, 2000)
Para as mães contribui para que ocorra a involução uterina, diminuindo as chances de hemorragias, protege contra o câncer de mama e ovário e também é considerado como método contraceptivo. (RAMOS, ALMEIDA, 2003)
Segundo Giugliani (2000), para a sociedade o aleitamento materno tem benefício econômico, pois, o gasto é muito grande para alimentar um bebê com leite industrializado além dos artefatos necessários, diminui o risco de doenças, conseqüentemente menor chance de hospitalização, o que leva o familiar a se afastar do trabalho para acompanhar o filho, acarretando um prejuízo ou até a perda do emprego. Para Abrão (1997), outro aspecto importante é a formação do vínculo do binômio, podendo manter um contato íntimo resultando no equilíbrio emocional e psíquico de ambos.

Recém-nascido prematuro

Recém-nascido pré-termo segundo a Organização Mundial de Saúde é considerado aquele que nasce antes de 37 semanas de gestação, ou seja, até 36 semanas e 6 dias. São classificados em três grupos de acordo com a idade gestacional:
- RNPT do grupo I, ou pré-termo limítrofe: IG corresponde à 37º semana (do primeiro ao sexto dia); - RNPT do grupo II, ou moderadamente pré-termo: IG varia de 31 a 36 semanas completa; - RNPT do grupo III, ou extremamente pré-termo: IG varia de 22 a 30 semanas completa. - RNMBP é considerado quando seu peso é menor que 1500g. ( SEGRE; 2002)


Composição do leite materno

O leite humano contém anticorpos IgAs que protege o bebê contra infecções bacterianas, virais e protozoários, lactoferrina, fator bífido, oligossacarídeos, lipídeos, fatores de crescimento, hormônios e enzimas colaborando para a maturação intestinal, mostrando o quão é suficiente e necessário a utilização deste. (TAVARES, XAVIER, LAMOUNIER, 2003).
Segundo Serra (2001), o leite das mães de recém-nascido prematuro, quando comparados com mães de recém-nascido a termo nas primeiras semanas após o parto tem concentrações maiores de proteína, sódio e cloro. Já em relação à oferta calórica e às concentrações de potássio, cálcio, fósforo e magnésio os leites contém as mesmas concentrações, contém menor teor de lactose, sabendo da dificuldade no processo de digestão deste. As imunoglobulinas são representadas de cinco formas básicas: IgG, IgA, IgM, IgD e IgE, todas estão presentes no leite humano, a mais encontrada é IgA secretora, desempenhando o papel de mecanismo de defesa. (NEWMAN, 1995) Existem diferenças na composição do leite em relação o inicio e término da mamada, inicialmente o leite é branco-azulado, rico em lactose, proteína e vitaminas hidrossolúveis, é chamado de "mata a sede", e posteriormente após 10 a 20 minutos do inicio da mamada desce o leite integral ou gorduroso, rico em calorias de gordura, chamado leite de "engorda" garantindo crescimento e desenvolvimento do bebê. (LOWDERMILK, PERRY, BOBAK, 2002)
O colostro é secretado no fim da gestação permanecendo até sétimo dia após o parto, uma secreção líquida, de cor claro amarelada, e alta densidade, rico em proteínas, IgA e de lactoferrina, contém menos carboidratos e gordura, apresentando concentrações maiores de sódio, potássio e cloro em relação ao leite maduro, tem ação laxativa fazendo que ocorra a eliminação de mecônio auxiliando na prevenção de icterícia. O volume produzido inicialmente é de 2 a 20 ml por mamada totalizando 50 a 100 ml/ dia. (BRASIL, 2001)


Atuação do enfermeiro frente ao aleitamento materno exclusivo


A alimentação dos bebês prematuros é um dos aspectos mais importantes na neonatologia, devido sua limitação gástrica e nutricional, após vários estudos comprovam que este é o melhor alimento para o bebê prematuro, pois atende todas as suas necessidades. (SERRA e SCOCHI, 2004)
O aleitamento materno em prematuro é de grande preocupação em nível assistencial, pois, se percebe que o desmame ocorre mesmo antes da alta hospitalar, ou seja, na UTI neonatal, devido ao despreparo dos profissionais de saúde mediante a alimentação natural e os conflitos como: ansiedade, insegurança e sofrimento vivido pela mãe de ter um filho prematuro, refletindo na produção láctea. (JAVORSKI et al, 2004)
Vannuchi et al (2004), menciona que as mães de recém-nascido prematuro têm demonstrado dificuldade em manter a lactação, enquanto seus filhos permanecem por longo período internados em unidades neonatais, devido ao processo de separação mãe-filho, rotina das unidades, planta física inadequada e conhecimento insuficiente sobre aleitamento materno dos profissionais da saúde. Por isso destaca-se novamente a necessidade de implantarmos a Iniciativa Hospital Amigo da Criança, permitindo assim, mobilizar esses profissionais para promover, proteger e apoiar o aleitamento materno. Serra e Scochi (2004), mostram outra preocupação importante referindo sobre o preparo dos pais ao entrar na UTI Neonatal, pois, o impacto é muito grande ao ver seu filho dentro de uma incubadora e rodeado de equipamentos, sem saber o que está acontecendo. Os autores mencionam sobre um trabalho desenvolvido no Hospital das Clínicas de São Paulo, para explicar o quadro clínico de seus filhos diminuindo suas dúvidas e medos; outro estudo já revela a necessidade de se criar grupos que permitam os pais a trocar suas experiências anteriores como forma de auxiliar o enfrentamento dessa situação geradora de estresse e angústia. Jarvoski et al (2006), reforçam que não podemos julgar as mães que por escolha ou por dificuldades não conseguem amamentar, isso não significa falta ou não de amor, cabe aos profissionais realizarem orientações, mas devemos deixar que a mãe tenha autonomia de escolha.
As mães percebem que a única forma de ajudar seus filhos é conseguir oferecer o leite materno, fortalecendo o vínculo afetivo e o sentimento de poder participar da recuperação, e isso só será possível se os profissionais forem sensíveis, treinados para avaliar a necessidade dessa mãe, dando um suporte adequado, transmitindo segurança para que possa se envolver e se sentir preparada e à vontade para participar dos cuidados de seu filho. (SERRA e SCOCHI, 2004)


Ordenha mamária

É importante que as mães que tem um recém-nascido admitido na unidade neonatal, iniciem a ordenha mamária dentro das primeiras 48 após o parto para manter uma boa lactação evitando o ingurgitamento mamário. É necessário demonstrar a técnica e não somente verbalizar, lavar as mãos, iniciar com a massagem em todos os quadrantes para facilitar a ejeção do leite mantendo o auto-cuidado com as mamas. (SERRA e SCOCHI, 2004; NASCIMENTO e ISSLER, 2004)
Segundo os autores acima a ordenha pode ser realizada manualmente ou mecanicamente depende da disponibilidade da instituição, é necessário que esvazie as duas mamas. Para satisfazer as necessidades nutricionais do recém-nascido é esperado que tenha uma produção de 500ml/dia ou 3500ml/semana, sabe-se também que a produção está relacionada com a quantidade de ordenha que é realizado, estipula-se que devem ser realizadas no mínimo sete ordenhas ao dia, correspondente em média com o número de mamadas. Segundo Javorski et al (2004), descreve que outro fator importante para realizar a ordenha mamária, é a disposição de um local adequado, onde possam realizar a técnica com mais segurança e privacidade. Para Vannuchi et al (2004) após um estudo com a implantação da Iniciativa Hospital Amigo da Criança percebeu-se crescimento expressivo de crianças alimentadas com leite humano, fator este que pode colaborar com o aleitamento materno. Podem ser utilizados os galactogogos, que agem estimulando a secreção de prolactina aumentando o fluxo lácteo, o mais utilizado é o metoclopramida que antagoniza a liberação de dopamina no sistema nervoso central ocorrendo à lactação. Outra alternativa para que ocorra a produção de leite é a técnica de relactação, onde se coloca o recém-nascido no colo da mãe com a sonda nasogástrica acoplada a uma seringa e a outra extremidade fixada no mamilo, fazendo com que o bebê abocanhe a aréola estimulando-a. Na fase de transição da alimentação por sonda nasogástrica para a sucção direta no seio materno é recomendado o uso de copinhos, não deve ser estimulado o uso de bicos e mamadeiras, podendo confundir o bebê aumentando a dificuldade de pegar no seio materno.

Ingurgitamento mamário
O ingurgitamento mamário pode ocorrer caso as técnicas não sejam aplicadas ou de forma inadequada. É reflexo da falha de auto-regulação na fisiologia da lactação, ocorrendo a congestão e aumento da vascularização, resultando na obstrução linfática e enchimento dos alvéolos causando o acúmulo de leite. Os sinais mais comuns é o aumento significativo das mamas, sensibilidade, calor local, entumecimento, podendo ficar ressecadas e vermelhas estendendo até para região axilar, é comum apresentar febre e dor de cabeça. (GIUGLIANI; 2000; LOWDERMILK, PERRY, BOBAK; 2002)
Segundo os autores acima para tratar o ingurgitamento deve-se encorajar a mãe para a realização de ordenha para que ocorra o esvaziamento da mama; realizar compressas frias ou aplicação de gelo por um período de 15 minutos para que ocorra uma vasoconstrição, reduzindo o fluxo sanguíneo e a produção de leite; se necessário usar analgésicos para melhorar a dor e a febre.
Armazenamento
O leite ordenhado deve ser administrado logo após sua extração para que não perca as suas propriedades e não haja proliferação bacteriana. Há possibilidade de fazer a refrigeração que pode ser conservado até 24 horas e o congelamento até 15 dias do leite ordenhado deve ser utilizado frasco de vidro esterilizado. Segundo Lowdermilk, Perry, Bobak (2002) diz que o leite materno pode ser refrigerado até 48 horas e se optar pelo congelamento em temperatura de 0º C até seis meses, caso consiga uma temperatura de -20ºC podem ser mantido até 2 anos. Intervenções de enfermagem na extração e no armazenamento do leite ordenhado proposta por Tamez e Silva (1999):

1. Opinar a extração do leite (manual ou mecânica) que seja mais adequado ao período pelo qual terá de extrair o leite e as condições socioeconômicas. 2. Ensinar as mães sobre a necessidade de se efetuar a lavagem das mãos antes de iniciar o procedimento.

3. Estimular as mães a utilizar meios que ajude na apojadura, por meio de técnicas de relaxamento, massagem nos seios, manutenção de uma foto do recém-nascido perto, durante a extração.


4. Retirar o leite cada 2 a 3 horas durante o dia e cada 4 horas durante o período noturno. Fazer expressão por aproximadamente 15 minutos em cada seio.

5. Manter o leite sobre refrigeração em caso que será utilizado nas próximas 24 horas, ou deixá-lo no freezer ou congelador quando for consumir depois.

6. Guardar o leite em mamadeiras ou frascos esterilizados, fechar bem a tampa.

7. Rotular cada mamadeira ou frasco com o nome do recém-nascido, data e a hora da retirada do leite.

8. Manter 2 cm de espaço da borda do recipiente, devido o processo de expansão que ocorre no congelamento.

9. Armazenar o leite em quantidade de 30 a 50 ml em cada recipiente e este deverá ter apenas o leite recém extraído, para isso utilizar frascos separados.

10. Para descongelar pode ser feito de várias maneiras: mantendo no ar ambiente por um período curto, até que se inicie o descongelamento; removendo do congelador e colocando na geladeira (este processo é mais longo) ou com o auxílio de água morna.

11. Quando for efetuado o transporte para outro local, como a UTIN, este deverá ser mantido em um recipiente com gelo seco ou em saco plástico pequeno com água congelada.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Através do levantamento bibliográfico pode-se observar que quando falamos de prematuros, essa necessidade torna-se mais aguçada, mostrando o quão importante é a efetivação do aleitamento materno exclusivo. Outros aspectos não abordados profundamente nesse estudo, mas que requererem atenção por parte das instituições decorrem da necessidade de adequação nas estruturas física das unidades e treinamento dos profissionais da saúde e da instituição para que consigamos ter uma linguagem única necessária ao estimulo desse aleitamento, fato este que originará um novo estudo. Percebe-se que uma forma de ensinar as mães sobre a importância e como lidar com a amamentação pode ser considerado relevante, pois permitirá que elas tenham acesso por escrito de um material (Manual), que ajudará fortalecer tudo que lhe é ensinado verbalmente pela equipe de enfermagem. Sabemos, no entanto que este processo leva tempo e necessita de muita insistência, pois há necessidade de coesão de pensamentos, seja da mãe como dos envolvidos nesse processo. Salienta-se que as mães devem ser respeitadas quanto não adesão à amamentação, mesmo que não seja à vontade de toda equipe, respeitando o direito de escolha. O desenvolvimento deste Manual é uma iniciativa para proporcionar um atendimento mais humanizado para o binômio, podendo oferecer o melhor alimento para o desenvolvimento e crescimento do bebê prematuro.

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