segunda-feira, 2 de novembro de 2009

Fraturas da Coluna e Trauma raqui medular



O maior risco e gravidade envolvido com as lesões traumáticas da coluna é a lesão neurológica. Até os dias de hoje, a lesão da medula e suas raízes permanece um problema não solucionado com sequelas irreversíveis. Nem todas as lesões ósseas da coluna estão associadas com lesão medular (a maioria não está), com tudo , cabe ao médico que faz o atendimento inicial do paciente considerar que TODO TRAUMA DA COLUNA PODE ESTAR ASSOCIADO Á UMA FRATURA DA COLUNA COM LESÃO MEDULAR OU COM RISCO DE DESENVOLVER A LESÃO.

Na língua inglesa, a forma de memorização “A,B,C,D,E” de prioridades foi o que levou à popularização do método.
A= Airway Tradução = via aérea
B= Breathing Tradução = Respiração
C= Circulation Tradução = Circulação
D= Disability Tradução = Estado neurológico
E= Exposure Tradução = Exposição

Ou seja, em português, não é póssível aplicar o ABCDE ao “pé da letra”. Contudo, o ABCDE ficou popularizado em nosso meio, assim como nos locais de língua inglesa.
Até este momento, o paciente é mantido imobilizado com colar cervical e prancha longa rígida. O médico socorrista deve avaliar apenas o RX de perfil da coluna cervical e deve reconhecer as alterações mais evidentes.
O quadro clínico de uma fratura da coluna com o paciente consciente é dor. Esse sintoma deve ser muito valorizado.
O raciocínio para toda e qualquer lesão da coluna é o mesmo independente da região. A fratura deve ser considerada estável ou instável. As fraturas consideradas instáveis, devido à movimentação grosseira dos fragmentos tem risco muito alto de lesar a medula ou suas raízes. As fraturas instáveis devem ser operadas para diminuir o risco de lesão neurológica. As fraturas consideradas estáveis podem ser tratadas com simples imobilização. Fraturas com lesão neurológica (mesmo leve) são sempre consideradas instáveis e consequentemente são tratadas cirurgicamente. As fraturas sem lesão neurológica serão consideradas instáveis ou estáveis dependendo de achados das 1)radiografias 2)Tomografia computadorizada 3)ressonância nuclear magnética.
Para esta decisão, de instabilidade ou não, as fraturas são divididas em coluna cervical alta, coluna cervical baixa e coluna tóraco-lombar.

Lesão neurológica:

O exame neurológico é iniciado no exame secundário e é determinado o nível neurológico do paciente . O nível neurológico é determinado pelo nível sensitivo e motor. O nível é dado pela último nível preservado. Por exemplo: se ao exame, o paciente não tem sensibilidade da raiz C6, C7, C8, etc., mas tem sensibilidade nos níveis de C5, C4 , C3, C2, C1, o último nível preserevado é C5. Então , diz-se que o paciente está com lesão neurológica à nível de C5. O mesmo é feito para o nível motor. Quando a lesão envolve a coluna cervical, a lesão neurológica é a tetraplegia. As lesões tóraco lombares levam à paraplegia. Existem também lesões incompletas da medula, como as hemissecções (lesão de Brown-Sequard).

Choque medular:

Nas primeiras 24 horas a 48 horas após o trauma raquimedular, toda a medula pode estar paralisada. Não apenas o nível esperado. É o chamado choque medular que é uma lesão fisiológica (como um “curto-circuito”). Para detectarmos o choque medular, o reflexo bulbo cavernoso é realizado. Na ausência do reflexo, o paciente está em choque medular e até o momento, a exatidão da lesão neurológica não pode ser confirmada.

Choque neurológico:

A lesão neurológica da coluna cervical pode estar associado à paralisia do simpático cervical. Isto leva à perda do tônus simpático do organismo com queda da PA e choque. As características são: Hipotensão, bradicardia, diferente do choque hipovolêmico que o paciente apresenta taquicardia. A pele do paciente também está quente, diferente do choque hipovolêmica que leva à pele fria e sudoreica.


Choque medular X choque neurogênico:

São duas coisas completamente diferentes , podem coexistir e não devem ser confundidas.
Até esta data, na presença de lesão neurológica está indicada a utilização de corticosteróide para diminuir a progressão da lesão. É feito de forma endovenosa segundo o esquema:
30 mg/Kg de metilpredinisolona em bôlus em 15 minutos, seguido de 5,4 mg/Kg de peso/hora até completar 24 horas do trauma. Só é feito se houver no máximo 8 horas do trauma e em traumas fechados.

Coluna cervical alta:

Estas fraturas formam um grupo de lesões específicas que em geral não levam à lesão neurológica . O nível neurológico fatalmente leva à óbito nestes casos.
Compreende as fraturas envolvendo C1(atlas) e C2(áxias).

Fraturas do atlas:

As fraturas do ATLAS em geral não são cirúrgicas porque o canal medular é muito amplo e as lesões neurológicas são raras. O tipo mais conhecido é a fratura por explosão.É a chamada fratura de Jeferson. É causada por trauma axial sobre a cabeça. O tratamento é imobilização.
Fraturas do áxis:envolvem o processo odontóide (dente do áxis) . São de tratamento cirúrgico se houver desvio do processo odontóide. O tratamento mais indicado é a fixação com parafuso e imobilização.


Fratura do enforcado (hangman fracture):

É devido à uma força de arrancamento de C2 sobre C3 , o que leva à um escorregamento de uma vértebra sobre a outra. O tratamento cirúrgico está indicado.


Coluna cervical baixa:

Compreende as vértebras C3 até C7 e a transição com T1.
Angulação maior do que 11° entre os processos espinhosos e/ou desvio maior de 2,5 mm de uma vértebra sobre outra indica instabilidade nas radiografias. Nestes casos está indicada cirurgia . A cirurgia é artrodese de segmento com estabilização com material de síntese. Os casos estáveis são tratados com colar cervical.


Coluna tóraco lombar:

C8 até a transição L5-S1.
Encunhamento (compressão) maior do que 50 % do corpo vertebral, angulação maior do que 20 º e acometimento do canal medular maior do que 30 ° indicam instabilidade. A artrodese e fixação também está indicado em casos instáveis. Os casos estáveis são tratados com colete gessado.

REFERÊNCIA:
http://www.unimes.br/